本人,姓名:___ 性别:_ 出生年月:____年_月_日 身份证号:__________________ 因本人户籍在河北省秦皇岛市昌黎县,需把以前在贵处缴纳的医疗保险转移到河北省秦皇岛市昌黎县,因本人现在外地,不方便前去办理,特委托__代为办理转移手续,望给予办理。
委托人:___ 身份证号:__________________ 签字:___
被委托人:___ 身份证号:__________________ 签字:___
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