附五医院护理文书书写制度

医院护理文书书写制度

一、护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。

二、 护理文书书写除特殊说明外,应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。

三、 护理文书书写应使用中文和医学术语。通用的外文(目前主要指英语)缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等,可以使用外文。

四、 护理文书书写应做到书写工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。书写过程中出现错字时,应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

五、 护理文书应按照规定的格式和内容书写,避免重复,并由相应的护理人员签名。实习期或试用期护理人员书写的护理文书,必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅,双签名。具有执业资格并经注册的进修护士书写护理文书,要先经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况经认定后方能单独签名。

六、 上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时需用红色水笔,修改人员须签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。

七、 因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书的,须在抢救结束后6h内据实补记,并加以注明。

八、 护理文书书写须采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明计量单位的,记录时只填数量,不必重复写单位名称。

九、 护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致,页码用阿拉伯数字表示。