XX省食品药品监督管理局:
兹委托﹍﹍﹍同志(身份证号码:﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍)负责办理﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍工作(事宜)，请予以办理。由此产生的一切责任和后果由我(本人或单位)承担，与贵单位无关。
特此申明。
授权有限期:﹍﹍年﹍月﹍日-- ﹍﹍年﹍月﹍日
委托人(亲笔签字)：
身份证号：
受托人(亲笔签字)：
单位名称: 公章
﹍﹍年﹍月﹍日
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