申请人：______，男/女，______年___月___日出生，___族，______（写明工作单位和职务或者职业），住______。联系方式：______。
法定代理人/指定代理人：______，______。
委托诉讼代理人：______，______。
被申请人______，______。
______
（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）
请求事项：
确认申请人______与被申请人______的'仲裁协议有效/无效。
事实和理由：
______年___月___日，申请人______与申请人______以______方式订立仲裁协议，内容为：______（写明协议内容）。
______（写明申请确认仲裁协议有效/无效的事实和理由）。
此致
______人民
申请人_________（签名或者盖章）
______年___月___日
【说明】
1、本样式根据《中华人民共和国仲裁法》第二十条制定，供当事人对仲裁协议的效力有异议的，向人民申请确认仲裁协议效力用。
2、当事人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。
3、有下列情形之一的，仲裁协议无效：（一）约定的仲裁事项超出法律规定的仲裁范围的；（二）无民事行为能力人或者民事行为能力人订立的仲裁协议；（三）一方采取胁迫手段，迫使对方订立仲裁协议的。
4、当事人对仲裁协议的效力有异议的，可以请求仲裁委员会作出决定或者请求人民作出裁定。一方请求仲裁委员会作出决定，另一方请求人民作出裁定的，由人民裁定。当事人对仲裁协议的效力有异议，应当在仲裁庭首次开庭前提出。
