申请人：，男，汉族，19xx年XX月XX日生，湖南XX人，身份证号码，户籍地湖南省。因罪现取保候审在家。
保证人：，男，汉族，19xx年XX月XX日生，湖南XX人，身份证号码，户籍地湖南省，系申请人之X。
申请事项：请求X人民准予申请人保外就医。
事实理由：申请人因罪于20xx年XX月XX日到XX派出所投案自首，因申请人患有：1、；2、；3、；4、。被决定监视居住。后申请人一直在住院治疗。因申请人家境贫困，申请人在医院治疗一段时间病情得到控制后，向医院提出暂时出院的申请，医院主治医师极力反对出院，因无钱治疗，申请人于2X年XX月XX日办理出院手续，回家药物治疗。现因病情又继续恶化，急需到XX医院住院治疗，如不及时有效治疗将危及生命，为了保住生命，故依据我国相关法律的'规定特提出保外就医申请，恳请上级领导批准申请人保外就医，保外就医期间，我保证遵守国家的法律法规，遵纪守法，待病情稳定后，及时返回，以便接受义务改造。
此致
敬礼！
申请人：
20xx年xx月xx日
