_______________：
本人就职于________________________，于____年__月__日购买了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病________份，女职工安康 ________份，保障书号码为________________________________ 。 ____年__月__日经________________________ 医院确诊初次患 ，现特提交有关证明资料，申请领取保障金。
申 请 人：________________________
身份证号：________________________
____年__月__日
注意：本申请书需一式叁份
