党支部：
你支部年月日《关于对同志按自行脱党处理的决定》收悉。经查，同志无正当理由连续十二个月不交纳党费，不参加组织生活的情况属实。经支委会讨论，同意你支部大会的决议，对同志按自行脱党处理，并从党内除名。
委员会(章)
年月日
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