称:_____________________________ _____________________________
填写单位(盖章):________________________ 审核人:______________________________
填报时间:二0 年 月 日
填写说明:
1、重伤以上事故按此调查报告书内容认真组织调查、如实填写。调查报告书一式五份，应在事故发生之日起十五天内上报安监、、工会、行业主管部门。
2、调查工作应遵守令第75号发布的《企业职工事故报告和处理规定》和GB42-86《企业职工伤亡事故调查分析规则》执行。
3、“报告书”中各项如填写篇幅不够，可另行附页。
4、事故类别按GB41-86《企业职工伤亡事故分类》的规定填写。
5、事故原因分析和事故责任划分按GB42-86《企业职工伤亡事故调查分析规则》进行。
6、事故名称：写明事故单位简称，事故发生时间(月、日)、事故类别及后果。例如：市建七公司“4.16”高坠重伤事故。
7、调查报告书编写由地区代码、年份、行业、事故严重程度、序号五项内容，其中序号由2位阿拉伯数字表示，地区、行业、事故严重程度的表示符号见下表。
例如：03年市有关部门查处的第6起工业企业死亡事故，其调查报告书编号为：S03GW06
8、调查报告附件目录中所列内容是事故单位必须提供的，其中6-9项内容事故复杂
八、附件目录
1、事故现场示意图和事故现场、伤亡照片; 2、医疗部门的诊断书、法医的尸检报告; 3、目击证人、事故责任者询问笔录
4、伤亡人员身份证、劳动合同书、安全培训记录、补偿协议书 5、营业执照、承建合同(或承包合同)
6、事故起因物、致害物的说明书、合格证、检测报告等有关资料; 7、事故相关的工艺文件、环境条件、设计方案等有关资料; 8、专家技术鉴定报告、试验报告等; 9、其他有关材料。
