亲属：
患者________（先生、女士）现在我院科住院治疗，诊断为，虽然积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重（危）通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。
同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的'需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到"病重（危）通知书"后立即告诉我科。
________医院科________
医师签名：________日期：________年________月________日________时________分
亲属∕监护人签名：________日期：________年________月________日________时________分
亲属与患者病人的关系：________
身份证号码：________
____年____月____日
