**人寿分公司： 建工建设有限责任公司（投保单位）于贵公司投保的00*73 号保险合同项下被保险人 李，于 20xx年**月**日因 高处坠落 事故导致 左侧耻骨、坐骨中段骨折，右侧耻骨骨折，全身多处软组织伤。
现经被保险人本人同意，由 建工建设有限责任公司（投保单位）向**人寿分公司代为领取因此次保险事故所发生的保险金。请将保险金转入 建工建设有限责任公司 （投保单位）账户。
请将保险金转入以下帐户
开户银行：**银行支行
户名：建工建设有限责任公司
账户：*0001
被保险人签名：
投保单位负责人签名：
（投保单位盖章）：
年 月 日
