医疗纠纷行政调解申请书
申请人姓名性别民族出生年月日
联系方式单位或住址
被申请人单位名称
法定代表人职务联系方式
委托代理人职务联系方式单位地址
纠纷简要情况
当事人申请事项：
行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。
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