XX派出所：
被代理人____，因故无法由本人前来办理户口迁移手续，特委托____代为办理户口迁移手续，将被代理人的户口自上海市____区____路____弄____号____室迁移至____区____路____号____室。
委托人：_________________
20__年____月____日
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