姓名____，性别X，20____年____月____日出生，身份证号码：____，系____省____市/县人，于20____年____月至20____年____月在本校就读（普通高中/职高/成高/）（专业）毕业。
现因遗失毕业证书，本人要求证明其学历。经核实，特发此件，以资证明。
学校（盖章）：____
现任校长（签章）：____
20____年____月____日
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