委托人：
受委托人：
委托人因与 一案进行诉讼，特委托律师事务所 为委托人的代理人，代理权限为：特别授权（代为起诉、有权承认、放弃、变更诉讼请求、提起反诉、进行和解、有权提起上诉、申请执行）。
申请执行人要提交仲裁委员会出具的送达证明原件；申请执行书一份，写明执行的原因及依据；申请执行人是个人的，提交身份证复印件一份（核对原件），申请书由本人签名；申请执行人是法人或其他组织的，申请书由法定代表人或主要负责人签名、单位盖章；仲裁裁决书原件一份，复印件两份；委托他人办理的要提交一份授权委托书。
代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。
委托人：
受委托人：
日期：
