兹因患者因重病路途遥远出国，确实无法亲自，特委托：代为向贵院申办，申办资料项目范围为：，以供之用。
代理人在其权限范围内签署的`一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。
委托人：
20xx年xx月xx日
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