九江(市、县、区)医疗保险特殊慢性病鉴定表
姓名
性别
出生年月
人员类别
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医疗编号
身份证号码
单位
联系电话
诊断
诊断医院
申报病种:
诊断依据:
主要治疗方案:
经治医师:
科主任:
年
月
日
定点医疗机构意见
医务科(章)
医保办(章)
市专家组鉴定意见
经办机构审核意见
经办机构(章)
注:申请人请将本人相关病历资料(须加盖医院章)与本表一并送医保经办机构鉴定
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