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申领职工生育保险待遇承诺书
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___________年________月_______日
生育/ 流产/ 施行计划生育手术产生的生育保险待遇，符合国家计划生育。
□2、个人申领生育津贴：本人于_______年____月____日（分娩）或（实施计划生育手
术 ） ， 因____________________________________________________________________________原__
因，本人承诺在_____年____月____日至_____年____月____日休（产假）或（计划生育手术
假）期间，未曾领取单位垫付的生育津贴，现申请将生育津贴划拨给本人以下账户：
银行：______________
户名：______________
账号：____________________________
温馨提示
反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇
和生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事
责任。
本人承诺所述情况、提供资料属实，如有欺瞒或其他违法违规行为，本人愿意承担由此
产生的一切后果。
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如为代办，请填写以下内容：
代办人姓名：
代办人身份证号：
代办人与申请人的关系：
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姓 | 名 | 陈** | 身份证号码 | ****************** | 年5 | 月1 | 日生 |
√1、申请生育待遇（生育津贴）：本人承诺所申请 | 2018 |
育产生的生育保险待遇，符合国家计划生育。
□2、个人申领生育津贴：本人于_______年____月____日（分娩）或（实施计划生育手
术 ） ， 因____________________________________________________________________________原__
因，本人承诺在_____年____月____日至_____年____月____日休（产假）或（计划生育手术
假）期间，未曾领取单位垫付的生育津贴，现申请将生育津贴划拨给本人以下账户：
银行：______________
户名：______________
账号：____________________________
温馨提示
反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇
和生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事
责任。
本人承诺所述情况、提供资料属实，如有欺瞒或其他违法违规行为，本人愿意承担由此
产生的一切后果。
如为代办，请填写以下内容：
代办人姓名：
代办人身份证号：
代办人与申请人的关系：
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