洛阳市医疗机构
《品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更登记申请表
医疗机构名称 | 伊川县彭婆镇中心卫生院 | 法定代表人 | 许凌 |
申请变更事项 | 变更具体项目 | 变更前情况 | 变更后情况 |
医疗机构负责人 |
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医疗管理部门负责人 |
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药学部门负责人 |
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采购人员 |
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1.品，第一类精神药品购用印鉴卡变更申请书2.医疗机构执业许 申请变更提交文件、可证副本复印件3.品，第一类精神药品购用印鉴卡4.法人登记证 证件目录 5.委托书，保证书，任命书，学历，职称证书复印件 |
医疗机构人员调整。 医疗机构 | 法定代表人签名： | （医疗机构公章） | 申请变更理由 | 联系电话： | 年 | 月 | 日 |
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承办科室 -
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《品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更登记申请事项需要提交的材料
1、医疗机构名称、地址变更：
1）变更申请书；
2）《品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》；
《医疗机构执业许可证》副本复印件；
3）4）医疗机构名称变更的证明性文件（上级部门的批准文件）；
5）《品、第一类精神药品的购用印鉴卡》一式两份；
6）医疗机构出具的经办人授权委托书；后附被委托人身份证复印件；提供材料 真实有效的保证书。
2、医疗机构法人代表（负责人）变更：
1）变更申请书；
2）《品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》；
3）《医疗机构执业许可证》副本复印件；
4）
《品、第一类精神药品购用印鉴卡》一式两份；5）医疗机构法人代表（负责人）任命书或法人登记证明；
6）医疗机构出具的经办人授权委托书；后附被委托人身份证复印件；提供材料 真实有效的保证书。
3、医疗机构医疗管理部门人员、药学部门管理人员、采购人员变更：
1）变更申请书；（采购人员变更内容包括药品购买地，需法人签字确定认可）2）《品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》；
3）《医疗机构执业许可证》副本复印件；
4）
《品、第一类精神药品购用印鉴卡》一式两份；5）变更后人员的任命书、学历、职称证书复印件；
6）采购人员变更除提供以上材料外还需提供身份证复印件、机构人员变更的印
鉴。
7）医疗机构出具的经办人授权委托书；后附被委托人身份证复印件；提供材料 真实有效的保证书。
注：医疗机构负责人、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员有所变更的，需提交新购用印鉴卡2份；以上提供材料均一式两套，复印件注明“系原件复印”加盖单位公章。咨询电话0379—63917973
