山西省申请认定教师资格人员体检表
姓名 |
| 年 龄 |
| 性别 |
| 婚否 |
| 民族 |
| 相 片 |
籍贯 |
| 现住所 |
| 联系电话 |
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既 往 病 史 | 本人签字： |
以上栏目由申请人填写 |
五 官 科 | 裸眼视力 | 右 | 矫正视力 | 右 | 矫正度数 | 右 | 医师意见 签名 |
左 | 左 | 左 |
辨色力 |
| 眼病 |
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听力 | 左耳 米 | 右耳 米 | 医师意见 签名 |
耳 疾 |
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鼻 | 嗅 觉 |
| 鼻及鼻窦 |
| 医师意见 签名 |
面部 |
| 咽喉 |
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口腔唇腭 |
| 齿 |
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其他 |
| 医师签名 |
外 科 | 身高 | 公分 | 体重 | 公斤 | 医师意见 签名 |
淋巴 |
| 脊 柱 |
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四肢 |
| 关 节 |
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皮肤 |
| 颈 部 |
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其他 |
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内 科 | 血 压 |
| 医师意见 签名 |
心脏及血管 | 管 |
呼吸系统 |
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腹部器官（B超） | 肝 | 脾 | 其 他 |
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神经及精神 |
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其 他 |
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妇科检查 |
| 医师签名 |
胸部透视 |
| 医师签名 |
化验检查 （附化验单） | 肝功 | 血糖 | 其 他 | 医师签名 |
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体检结论 | 负责医师签字: |
体检医院 意 见 | 体检医院公章
年 月 日 |
说明： 1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。 |
本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
2．参加体检者，检查当日须空腹。
