姓名 民族 家庭住址 兴趣特长 学生心理档案
个人情况 班级 籍贯 性别 学习情况 出生年月 健康状况 □很好□良好□普通□较差□很差 若差请具体描述： □无□脑炎□癫痫□心脏病□哮喘□过敏症□肺结核□小儿麻痹； 过往病史 □其他：家庭情况 家庭成员 你对他（她）的喜爱程度 称谓 父亲 母亲 姓名 年龄 职业 个性特点 喜爱 较喜爱 无所谓 不喜爱 父母关系 □1.和睦□2.不和□3.分居□4.离异 家庭气氛 □1.和谐□2.普通□3.欠和谐； □ 4.沉闷； □5.其他：学习经历 对当时所处集体的喜爱程度 起止时间 在何校学习 担任职务 喜欢 较喜欢 一般 不太喜欢 不喜欢 序号 1 2 3 时间 事件经过 重大生活事件
