科室一级质控检查反馈
6月23—24日共检查13个临床科室，按照科室一级质控检查标准从现场查看文件、工作记录、重点病人管理、指标分析4个项目进行检查。检查结果汇总如下：
一、较好的方面：
1、13个科室的自查内容2/3属运行病历，其余自查内容为微生物送检率、输血管理、合理用药、核心制度等。自查内容均能围绕科室重点工作开展，符合医务科下发的《科室质控小组活动办法的通知》要求。5月、6月连续2个月未在出现一个科室在检查内容中不符合要求的现象，持续改进逐步有效。
2、3月份出现科室质控小组开展内容属流于形式、造假问题，经质量管理简报向全院通报批评、奖励优秀科室、与医务科联合监管，每个科室发放科室质控原始记录登记本，要求科室将环节检查中发现的问题详细登记。自4月、5月连续2个月的运行，6月份13个科室的原始检查记录均有据可查（有日期、住院号、具体问题、责任医师）。
3、4月份出现改进措施与自查出的问题相互不对照。6月份检查中未在发现此类问题。科内提出的改进措施较具体、有针对性。大部分科室改进措施中均增加将科内反复整改不到位的问题责任到人、落实绩效。其中外三科提出的措施务实、具体，如：针对3月针对病历排序错乱问题，每日晨会由医师轮流复述病历正确排序；4月份针对患者安全落实中，到病房询问病人医师在治疗、用药过程中是否邀请病人参与、向病人讲解。
二、需进一步持续改进的方面：
1、科室需将住院大于30天的患者、非计划再手术、非计划再住院的患者纳入科室质量管理小组
中，如有此类患者，需登记、评价、分析等记录。目前13个科室中有5个科室登记有此类患者，只有2个科室有相关记录，其余3个科室登记有此类患者，但无分析、评价记录或不完善。
2、现场查看文件时，发现科室质量管理组织体系红头文件放置较乱，各科室归档方法不一， 个别科室找不到红头文件。
三、下一步工作计划
1、要求各科室将院科质量管理体系红头文件集中放置。
2、（1）修改检查标准，在原有检查标准基础上，将指标分析纳入常态化检查项目。（2）将问题反馈至医务科，在第三季度作为重点监管，定时通报科室分析情况，逐步增强科室关注意识。（3）选取1—2个科室，运用质量管理工具的方法协助科室收集、分析数据、完善记录，在第三季度争取达到6个科室对重点病人、重点指标进行季度分析。
质控科
2014年6月24日
