Queen Beauty Centre美容養生館
Consultation Record美容顾客咨询表格 NO
__________
Personal Details 個人資料
Name顾客姓名 Consultation date 咨询日期
contact no联系电话 E-mail 电邮：
Date of birth 出生日期：_______________ Age年龄______________ sex性別 _______ Address住址 ___________________________________ occupation 职业 __________________ Height Wight marital status NO of children 身高 ____________CM体重 __________KG 婚姻状况 ： ________ 子女 数个 Family doctor Doctor’s Tel 家庭医生 医生电话
Medical History And Contra-Indications 病历和禁忌
Hart disease high/Low blood pressure skin disease AIDS 心脏病 血压不正常 皮肤病 爱滋病 哮喘病 癫痫症 Diabetes metal plates pins hepatitis allergy other 糖尿病 金属片/ 固定钉 肝炎 过敏症 其他 Later medicine Later surgery 最近之药物治疗：____________ 最近曾接受之手术 _________
Whether need to eat medicine for a long time allergy to other food ? 是否需要长期服食药物？ 是否对某食物过敏
Life Style Insomnia Strain Busy Relax 生活形式 失眠 紧张 繁忙 休闲
Habit Beer Smoking Spice coffee 愛好 饮酒 吸煙 调味料 咖啡 The gastrointinaltract Difference The general Good 胃肠道 差 一般 良好 Excretion Difference The general Good 排泄 差 一般 良好 Sleep Difference The general Good 睡眠 差 一般 良好 Skin Analysis皮肤分析 Skin moisture Poor Average Good、 皮肤湿润度 ： 不足 部位 良好 Skin secretion Poor Average Good、 皮肤分泌： 不足 部位 良好 pores of the skin Average sensitive Very sensitive 皮肤 一般 敏感 非常敏感 Elasticity Poor Average Good、 皮肤彈性 較差 一般 良好 Lines supenficial lines Skin Colour The Skin is black 皺紋 表面皺紋 肤色 皮肤黑
