客户预约医学美容登记表
编号(ID)：
客户基本信息：
姓名： 性别： （选择项） 年龄： 国籍：
会员： □是 □否 （如“是”以下均自动生成）
会员卡号（ID号）： （自动生成）
会员卡有效期： 年 月 日～ 年 月 日（自动生成）
如“否”，继续填写
联系电话：手机 、固定电话
E-mail地址：
付款方式： 信用卡： ，储蓄卡： ，支票： ，现金：
预约信息：
选择美容科室：
咨询 医生会诊 手术 激光 复查 美容
预约次数： （可自动生成）
预约门诊日期：
预约门诊科室： 预约专家姓名：
预约内容：
（如为复查）附：就诊病历
交通方式（机场、车站、自驾车、公交）本地：外埠：
自驾车： □是 □否 （如“是”请继续填写）
车型： 车号：
飞机： 火车：
是否接站： □是 □否 （如“是”， 三院 是否住院（或住饭店）：陪同人数： 天数： 等级：城铁站）
是否预定回程： 是 否 （如“是”请继续填写）
飞机：返程地点： 时间 人数： 身份证
火车：返程地点： 时间 人数：
