现代临床护理（Ｍｏｄｅｍ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｎｕｍｉｎｇ）２０１０．９（１０） 国内社区卫生服务发展问题分析及对策 徐朝艳．林芳宇 （中山大学附属第一医院护理部，广东广州，５１００８０） ［摘要］ 目的探讨国内社区卫生服务发展问题，并提出相应的对策。方法 回顾性总结和分析国内社区卫生服务发展存在的问 加强全科医护人才的培训，提高社区卫生服务机构的服务能 题。结果 国内社区卫生服务发展存在以下的问题：社会力量主办的社区卫生服务不足，对于发展社区卫生服务的认识不到位，人才培 训不到位，缺乏综合竞争实力和社区卫生服务机构服务内容单一。结论本的医疗服务需要。 力，完善医疗保障制度，促进社区首诊早日实现和尽快全面扩大药品零差价范围等措施以促使社区卫生服务顺利开展，满足广大群众基 ［关键词］社区；卫生服务；卫生管理 ［中图分类号］Ｒ４７［文献标识码］Ｂ［文章编号］１６７１—８２８３（２０１０）１０－００４６—０３［ＤＯＩ］１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１—８２８３．２０１０．１０．０２１ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ｏｆ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｈｅａｌｔｈ ｓｅｒｖｉｃｅ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ａｎｄ ｉｎｔｒｏｄｕｃｅ ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ．Ｍｅｔｈｏｄ Ｔｏ ｓｕｍｍａｒｉｚｅ ａｎｄ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ｏｆ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｈｅａｌｔｈ ｓｅｒｖｉｃｅ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ． Ｒｅｓｕｌｔ Ｔｈｅ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ｏｆ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｈｅａｌｔｈ ｓｅｒｖｉｃｅ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ａｒｅ ａｓ ｆｏｌｌｏｗ：ｉｎｓｕｆｆｉｅｉｅｎｃｅ ｏｆ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｈｅａｌｔｈ ｓｅｒｖｉｃｅ ｂｅｉｎｇ ｈｅｌｄ ｂｙ ｓｏｃｉａｌ ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｓ，ａｂｓｅｎｃｅ ｏｆ ｒｅａｌｉｚｉｎｇ ｔｈｅ ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ ｏｆ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｈｅａｌｔｈ ｓｅｒｖｉｃｅ ａｎｄ ｔｒａｉｎｉｎｇ，ａｎｄ ＳＯ ｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｏ ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎ ｔｒａｉｎｉｎｇ ｏｆ ｇｅｎｅｒａｌ ｍｅｄｉｃａｌ ｓｔａｆｆ，ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｓｅｒｖｉｃｅ ｃａｐａｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｈｅａｌｔｈ ｓｅｒｖｉｃｅ，ａｎｄ ｅｎｈａｎｃｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｓｕｐｐｏｒｔ ｓｙｓｔｅｍ ｗｉｌｌ ａｃｃｅｌｅｒａｔｅ ｔｈｅ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｈｅａｌｔｈ ｓｅｒｖｉｃｅ ａｎｄ ｓａｔｉｓｆｙ ｐｅｏｐｌｅ ｓ ｂａｓｉｃ ｄｅｍａｎｄ ｏｎ ｍｅｄｉｃａｌ ｓｅｒｖｉｃｅ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ；ｈｅａｌｔｈ ｓｅｒｖｉｃｅ；ｈｅａｌｔｈ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ 社区卫生服务是满足居民卫生保健需求最经济、最适 宜的一种方式…。从１９９７年以来，国内社区卫生服务工作 建设的指导意见。对于加快城市社区卫生服务的建设起到 了进一步推动作用。同时各省市为了响应的 号召，都在制定和发布了相应的文件和通知［３＿。 １．２发展社区卫生服务的重要意义 已取得长足的发展，获得了、社会和社会居民的关注 和支持。自２００６年以来，国内的社区卫生服务工作更是进 入到了一个实质性的、快速发展的阶段。社区卫生服务工作 呈现出体系建设日新月异、功能服务持续拓展、运行机制探 索创新、群众满意逐步提升的良好局面。但在实际工作中， 社区卫生服务为居民提供了方便、适宜、经济、连续、 有效的医疗卫生服务，如上门服务、建立居民健康档案、建 立家庭病床等，将常见病、多发病和慢性非传染病病人吸 引到社区卫生服务中来，以较低的物质资源消耗取得较好 的治疗效果，降低卫生费用，减轻居民疾病经济负担…。社 区医疗卫生服务不仅将医疗卫生服务落实到社区、家庭和 仍存在着各种问题制约着社区卫生服务的进一步发展和完 善。笔者在总结和分析制约社区卫生服务发展的有关问题 基础上，提出促进社区卫生服务发展的对策，现报道如下。 １ 社区卫生服务的提出及意义 １．１社区卫生服务的提出 １９９７年．在关于卫生改革决定中．明确 提出要在城市开展社区卫生服务。１９９９年，印发十 部委《关于开展城市社区卫生服务工作的若干意见》，对国 内城市社区卫生服务的性质、任务、组织形式、工作用房、人 员配备、人员培训、工作内容、工作方式等均提出了较为详 个人，可以使病人就近诊治，减少费用支出，而且可以通过 预防保健、健康教育来增进健康、减少疾病，提高社区居民 的健康水平。同时，能支撑城区医疗保障、基层基本医疗制 度的稳定运行，有利于卫生资源的合理配置与利用，缓解 人民群众“看病难、看病贵”的问题，对于构建和谐医患关 系、和谐社会具有重要意义＿５＿。同时也有利于转变医务人 员的服务观念，增强其主动服务意识。 细的要求。１９９９年，卫生部科技教育司组织制定了全科医师 培训大纲，组织编写出版了《全科医师实用手册》供各地参 考。２０００年，卫生部基层卫生与妇幼保健司组织制定了城市 社区卫生服务站建站标准，对各地社区卫生服务站的建设， ２社区卫生服务发展存在问题 ２．１ 社会力量主办的社区卫生服务不足 举办社区卫生服务机构，还是社会举办？这两者 之间是什么关系？这些问题早在若干年前就有争论。就目 前来看，社区卫生服务投入的主体多是地方，和 省级财政多是通过财政转移支付的方式支持一些经济相 对困难的地方。２００７年财政对中、西部地区分别按照 从工作用房、必备设备、药品、人员数量、结构、职称等提出 了明确的要求＿２Ｊ。２００２年由十一部委制定的《关于加快发 展城市社区卫生服务的意见》具体地提出了社区卫生服务 ［收稿日期］２０１０—０５—１５ ［作者简介］徐朝艳（１９７３一），女，黑龙江人，主管护师，硕 士，主要从事护理研究和护理管理工作。 社区卫生服务人口每年人均３元、４元的标准予以公共卫 生补助 社区卫生服务是“实行一定福利的社 会公益事业的具体体现”。是满足居民基本卫生服务需求 现代临床护（Ｍｏｄｅｒｎ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｎｕｒｓｉｎｇ）２０１０．９（１０） ４７ 品零加价等，均使社区卫生服务机构付出的人力物力消耗 得不到有效补偿．使社区卫生服务工作难以维继＿８＿。 ２．４．２社区卫生机构在市场竞争中处于劣势 目前社区 卫生服务机构面临着与大医院、众多的药店和私人诊所之 的最佳方式。因此，社区卫生服务本质上也是社会公益事 业。社区卫生服务的公益性决定了其服务工作必须由 来组织实施。社区卫生服务是一项复杂的系统工程，涉及 卫生、民政、财政、物价、计划等许多方面，必须将社区 卫生服务提到议事日程，制定相应的法规、及配套措 施，将社区卫生服务作为社区建设的重要组成部分 。承 然，社会力量举办的机构就其本质来说追求利益最大化。 而社区卫生服务机构提供的是以预防为主的医疗、预防、 间的市场竞争。①与大医院相比，社区的价格较低，但许多 居民认为，其医疗水平和医疗人员的素质明显不如大医 院。因此，当居民生病时，尽管所在社区有社区卫生机构， 也宁可舍近求远．放弃社区卫生机构而去大医院看病。因 此，当与大医院竞争时，其医疗水平方面的劣势表现得很 保健、康复、健康教育、计划生育技术指导“六位一体”的服 务，以经济的价格提供优质的基本服务，不以盈利为目的。 突出。②与药店相比，在居民心目中，社区卫生服务机构的 社会力量举办的机构在承担公益性与追求利益最大化之间 存在矛盾。在体现公益性方面存在着不确定性，而且随着时 间推移，这种不确定性会体现得更加明显，如人员更换频繁、 公共卫生服务“缺失”等。但这类机构在经营灵活、调整 迅速、服务周到细致等方面技高一筹。如果在以举办的 社区卫生服务机构占主导的前提下．仍有几个社会力量举 办的社区卫生服务机构充当“鲶鱼”，发挥“搅动”全局的 “鲶鱼效应”，即可保障公益性的实现，又可促使这两类机 构都保持活力并不断发展。 ２．２对于发展社区卫生服务的认识不到位 ２．２．１ 医务人员的问题 由于目前从事社区卫生服务工 作的医务人员多数是从医院工作转岗而来．他们的工作性 质发生了变化，以专科医疗工作转变为全科医疗工作，从 等病人来看病到主动上门为居民提供服务。这种转变使许 多医务人员难以适应，从而有可能存在医患关系淡薄。开 展社区卫生服务流于形式。 ２．２．２群众的问题现行的医疗体系严重缺乏对社区居 民的教育．绝大多数社区居民不能正确认识“全科医疗”． 造成“全科医疗保健”新模式与社区居民之间的信息不对 称。社区居民对社区卫生服务还不太理解和接受，而且对 社区卫生服务信任度还较低，居民更习惯生病以后找医生． 缺乏正确的健康观和健康投资的理念，对花钱买健康的观 念还不能完全接受［３］。 ２．３人才培训不到位 首先，全科医学人才匮乏。国内多数社区卫生服务机 构工作人员均为专业性较强的临床医生、护士，知识结构 单调，缺乏统计学、流行病学、心理学、社区医学、健康教育 学等专业的全方面人才，缺乏全科医学知识．达不到社区 卫生工作的要求，而全科医师数量稀少；其次，队伍稳定性 差。社区卫生工作人员与大医院医生相比，社会地位低．受 尊重程度差，工作辛苦，队伍变动频繁。 ２．４缺乏综合竞争实力 ２．４．１对社区卫生服务补偿机制不健全现阶段合 理的社区卫生服务筹资和补偿机制尚未形成．投入不 足，社区卫生服务价格不完善，缺乏可操作的资 金补偿…。部分地区对社区卫生专项投入项目设 置不全面，而社区卫生机构的卫生防疫、健康促进、健康教 育、健康普查以及建立健康档案等工作为无偿服务，自身 补偿能力差。根据国家医改方案，今后医疗机构将实行药 价格高于药店．很少去社区卫生机构买药。③虽然社区卫 生机构在就诊流程、医疗护理水平和管理上比私人诊所正 规，但是不具备私人诊所既便捷又可赊账的优势Ｅｓ］。而且 由于管理问题和缺乏必要的宣传，很多居民在生病时 选择去私家诊所 ２．５社区卫生服务机构服务内容单一 目前，从社区卫生服务提供基本公共卫生服务的数量 上看。多数社区卫生服务中心仅提供医疗服务、少许健康 教育和重点人群的系统管理、计划免疫．但这些项目大多 数是在过去基层医院已开展的服务基础上稍加拓展，而全 科医疗、社区或家庭急救、预防保健、社区康复等方面开展 较少，未将城市初级卫生保健内容和社区卫生服务内涵有 机结合起来，使得社区卫生服务的功能特别是公共卫生功 能尚未落实到实处，不能发挥社区卫生服务的特点和长 处．也使社区卫生服务中心与二、三级或专科医院之间的 责、权、利关系未能理顺，造成居民仍旧愿意利用大、中型 医疗卫生服务机构提供的服务，反过来使有些社区卫生服 务中心门庭冷落，经济与社会效益不佳［９］。 ３ 对策 ３．１加强全科医护人才的培训 现阶段。要大力发展社区卫生服务，必须适应国内卫 生服务模式的转变．根据社区卫生服务事业的需求和人民 群众基本卫生保健的需要，培养高素质、实用型的全科医 学人才，加强对其在全科医疗、社区、家庭急救、社区康复、 预防保健等多方面的综合培训，努力培养全科医护人才。一 是引导各类学校在一定时期内扩大全科医疗专业的招生 数量，尽快满足社区卫生服务机构的人才需求；二是鼓励在 职学习，以举办培训班及短期教育等方式．促进现有医生 转型；三是设置全科医师考核晋升机制．鼓励临床专业人员 通过考试向全科医师过渡［８］。 ３．２提高社区卫生服务机构的服务能力 ①社区卫生服务机构全面加强内部管理。认真研究辖 区内居民的卫生服务需求，探索便捷适用的服务方式。如 建立家庭保健合同，积极上门服务；中西医并重．满足居民 的普遍需求；以慢性病为重点，提供适宜技术服务；以居委 会、企业为桥梁，落实全方位服务；以优生优育为目标．开展 社区妇幼保健服务等。②探讨与综合医院联合的切入点， 实行双向转诊制度。③通过请进来、送出去等方式，激发工 现代临床护理（Ｍｏｄｅｍ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｎｕｒｓｉｎｇ）２０１０．９（１０） 作人员自觉提高业务技能的主观能动性，努力将社区卫生 服务机构办成群众信得过的服务机构 。 ３．３完善医疗保障制度。促进社区首诊早日实现 朝阳事业，发展空间十分广阔．经过十多年的发展。已取得 了一定的成绩，也为实现人人享有卫生保健做出了一定的 贡献，但是目前在发展中仍面临很多问题，阻碍了社区卫 生服务的广泛开展。但是这些问题也必将随着发展而逐步 得到解决，使社医卫生服务顺利开展，满足广大群众基本 的医疗服务需要。 目前从全国来看，以大病统筹为主的医疗保障制度对 社区卫生服务的支持力度十分有限。２００７年城镇居民医疗 保险点开始在全国启动．尽管很多地方医疗保险规定 在社区卫生服务机构就诊，医疗保险报销的比例会比二级、 三级医院更高．一些医疗服务项目也纳入了保险报销范围 参考文献： 『１］ 梁 鸿，郭有德，李佩珊．社区卫生服务发展评价指标体系 研究［Ｊ］．中国卫生经济，２００４，２３（２）：６４—６７． 『２］ 周海城，许伟，陈志康，等．我国社区卫生服务工作现况调 中，但由于保险制度规定的起付线很高，即便提高了报销比 例．居民也很难在社区卫生服务机构真正享受到医药费减 免的实惠。随着医疗保险制度的不断完善，医保资金应逐步 向社区卫生服务倾斜使社区卫生服务逐步发挥“守门人”的 作用。如果社区首诊能够在医疗保险制度的支持下开始实 施，必将大大推进社区卫生服务的水平和能力，也会使病 人流向更趋合理，群众的医药费用负担会大大减轻［６］。 ３．４尽快全面扩大药品零差价范围 查［Ｊ］．实用全科医学，２００４，７（９）：６１８—６２１． ［３］ 李玉霞，曲江斌．我国社区卫生服务的成绩与发展障碍［Ｊ］． 社区医学杂志，２００６，４（４）：４０—４２． 『４］ 张双德，赫海．我国社区卫生服务的现状分析［Ｊ］．中国卫 生事业管理，２００５，２ｌ（２）：９１—９３． 『５］ 张仁青，盂光会．社区卫生服务存在的问题和建议［Ｊ］．泰山 卫生，２００９，３３（４）：１５一ｌ６． 首先，药品零差价范围太小，覆盖面狭窄。只有几十个 品种，药品单一，选择性差又多为低端药品，远远不能满足 广大人民群众的就医要求。其次，有一些药品价格不合理， 一『６］ 王斌．社区卫生服务有关问题的思考［Ｊ］．中国全科医学， ２００９，１２（１Ａ）：ｌ一２． 些零差价药品的价格仍然超过周边药房的价格，暴露出 ｆ７１ 冯国双，郭继志，周春莲．我国城市社区卫生服务存在的问 题及建议［Ｊ］．中国全科医学，２００４，７（７）：７８４—７８５． 有关部门在进药环节上存在问题。建议全面放开药品零差 价．采取收支双轨制，这样。既保证了医疗部门的利 益．叉能够使百姓最大获益［５］。 『８］ 刘汝卫，刘芳．社区卫生服务存在的问题与对策［Ｊ］．泰山 卫生，２００９，３３（４）：１３—１４． ４ 小结 综上所述．社区卫生服务是国内医疗卫生服务发展的 『９］ 陈子敏．完善社区卫生服务公共卫生功能策略研究［Ｄ］．华 中科技大学，２００６，２１—３０． ［本文编辑：郑志惠］ （上接第４５页）示卡，和谐了护患关系，充分发挥患者的主 动参与性，让患者对自己的相关医疗和护理措施知情，以 便更好地配合治疗 。 ３．２温馨提示卡的使用提高了工作效率 以往，非管床医务人员或运输队员由于不了解患者情 况．执行某些操作前则要查询病历或询问管床医生及护士， 由于资料流动大，查找耗力耗时。设置温馨提示卡后，患者 的特殊护理要求一目了然，节省了查询时间，提高了工作 效率。如静脉补液时床头有“人量”的提示；如有“外出 检查需要轮椅／平车”的提示，医务人员在电话通知运输队 务人员、运输队员对患者特殊护理要求的知晓率．提高了 工作效率，而且杜绝因运送患者检查过程中潜在的安全隐 患，确保护理安全。在患者床头设置温馨提示卡，图案清 晰、醒目，文字通俗易懂，材料价廉、易得，方便、实用，值得 在临床推广应用。 参考文献： ［１］ 李美华．实施层级全责护理效果评价［Ｊ］．护理管理杂志， ２００１，２（１）：２５． ［２］ 赵惠霞，王欣．个性化护理模式的构建与实施探讨［Ｊ］．护 员时已告知其准备运输工具，避免到了病房询问责任护士 后再寻找运输工具。 理研究，２００５，１９（４）：６４２—６４３． ［３］ ｈ绥莲，郭冬梅．护理安全在临床上的重要性［Ｊ］．延安大学 学报，２００７，５（２）：２３． ４ 小结 温馨提示卡的设置和应用，不仅提高了患者及家属、医 ［本文编辑：郑志惠］
