家庭病床静脉输液治疗知情同意书

为减少药物不良反应的发生，我们治疗疾病给药的原则是：能口服用药者不必采用肌肉注射，能肌肉注射者不采用静脉输液。当必须采用静脉输液时，由于存在输液反应等危险的可能，原则上应在医院或社区卫生服务中心内进行，以确保安全。如患者坚决要求在家庭内进行静脉补液，为确保双方权益，特签订此协议书。望双方密切配合，以保证用药安全和治疗成功。

1、护士应履行以下职责：

1)责任护士根据医嘱执行相应治疗计划，并按要求完成预约患者的治疗。

2)严格执行无菌操作及查对制度。

3）输液治疗中责任护士全程观察，一旦发生输液反应或其它紧急情况，应立即停止输液并拨打120救护电话及时送医院救治。

4）以下药物不得在家庭病床静脉输注：青霉素类药物、头孢类药物、化疗药物、生物制品、升压药物、降压药物、中药制剂及其他临床上易引起不良反应的药物。

5）耐心向有关人员交待输液注意事项使之配合治疗工作。

2、患者及家属应认识到输液可能会出现的问题，包括药物反应如：药物过敏（含迟缓反应）、药物副作用（出血、药物对血管的刺激造成的无菌性感染等），严重时可能危及生命。

3、患者及家属应配合护士做到以下事项：

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1)按预约时间提前做好各项准备工作。

2)静脉输液治疗过程中应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员陪同、观察。

3）严禁自行改变输液滴速，防止因输液过快引起的急性左心衰等不良反应。

4）如出现心慌、憋气、寒战等不良反应，应立即告知护士。

4、其他可能出现的意外情况不在上述之列的，但严重时会造成：

以上告知内容我已充分了解，并同意社区卫生服务中心为我进行家庭静脉输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。

患者本人签名： 日期：

患者家属签名： 签名人与患者关系： 日期：

责任医师签名： 日期：

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