科室综合目标治理责任书(内科)

一、医疗质量管理( 600 分）

责任部门 1.科室质量与安全管理小组活动是否遵照本年度医疗工作重点制定计划并每月有效实施、科室质控员10 月是否针对医务科质控要求进行质控，缺1项扣1分；考指标名称及基本要求 值 时限 分核计分方法 医务科 科室质量管理持续改进 度 2.跨专业收治病人发现一例，扣10分，2例直接扣至30分；3.住院病人量较上年同期每增长一个百分科室质量管理30分 科室应急救治流程及演练 4 月平均住院日管理，住院超30天病人管理 11 季度 点加1分，最高加至10分。 1.科室有无缩短平均住院日的具体措施，科室是否对住院超过30天患者做为大查房重点；2.每季对平均住院日和术前平均住院日有分析，根据实际情况扣分，对于反复办理出入院大于3次的科室，本项不得分。 医务科 医务科 医务科 医务科 未制定本专业应急救治流程或流程可操作性不强扣度 2分，演练无效果评价，直接扣至4分。 科主任参加医务科医疗安全例会情况（包括科主任协调会） 5 月科室主任缺会1次扣2分，迟到1次扣1分，他人度 替会1次扣2分， 医疗制医疗制度落实 20 月医务科每月组织质控员检查，按照医务科医疗核心度 制度检查各项指标扣分。 度落实与医疗质量持续改进37分 病例巡诊（疑难危重病例多学科讨论） 12 大查房 5 月度 医务科抽查大查房，未按照大查房时间进行者，扣3分，科主任查房不规范直接扣5分。每月度公示科室大查房质量排名。 医务科 每季度每个科室至少上报医务科1例巡诊病例（非运行病历，可以是明确诊断的复杂病历，也可以是涉及2-3个或者多学科的病例，诊疗过程中存在难点、疑点并最终解决的病例。），由医务科组织相关专业及全院住院医师参加，未提交扣10分，准备不充分，讨论欠规范扣5分.本年度未达到3次以上的直接扣至20分。 医务科 季度 5 月度 发生纠纷或投诉后科室是否积极处理并组织全科讨论，对存在的差错是否有整改措施。如无，扣当月科室医疗安全管理分3-5分。 医务科 科室医疗安全管理 医疗安全25分 医疗事故 2 年度 医院组织的法律法规知识培训，参加人员少于90%不得分。 医务科 一票否决 月存在明确过错并赔偿额在5万以上，当月医疗安全月发生医疗事故科室，当月医疗安全分全扣，并不能医务科 度 参加当年度评奖 重大医疗纠纷 一票医务度 分全扣，并不能参评一、二等奖 否决 科 中等纠纷 10 月存在明确过错并赔偿额在5万以下，扣当月医疗安医务科 医务科 医度 全分20分，并不能参评一等奖 一般纠纷（1万以下）和医疗投诉 10 月度 发生一例一般纠纷扣5分，并加扣科室管理分5分。当月发生1次投诉扣2分，2次以上扣10分并加扣科室管理10分 注：因当年新开展技术、项目，而产生的技术性过错，以及无过错补偿或费用减免，当月医疗安全扣分减半。 务科 1、终末病历按照《病历书写规范》扣分，最高扣至20 月20分。2、患者出院后72小时病历归档率未达医务科 终末病历质控 病历质量48分 运行病历质控 度 80%，按照医院《病历管理规定》扣罚3、病案首页数据质量优秀率≤80%本项不得分。 1、出科病历网上质控率未达100%，本项不得分，对本科室医师书写的病历未进行评价分析扣5分。年内科室质控率未达100%≥3次，本项不得分。 医务科组织的病历抽查、联合检查等按照病历书写科室病历质控管理 10 月度 医务科 18 月规范扣分标准扣分。知情同意书缺患方签名者直接医务科 度 扣至48分，缺医师签名或手术知情同意书缺手术者签名本项不得分。 科室开展一、二、三类新技术前是否按规范要求进行申报，是否经审批后开展，未申报或未经批准开展新技术直接扣至6分 医疗技严格落实医疗新技术的查新及技术准入，新技术开展前申报率100%。 年度 医务科 术准入管理8分 医师在授权范围内进行麻醉、手术、介入等高风险技术操作 进修医师 2 建立新技术、新材料、新业务档案，资料完备 2 年新技术，新项目，科室存档，医务科备案资料完整医务科 医务科 医务科 医度 得2分，档案不全扣2分 年所有国内进修的医师，回院以后必须上报医务科进度 修汇报，未上报者扣2分 4 月度 未在授权范围内进行手术、麻醉、介入等高风险技术操作（发现1次扣1分，超过3次加扣科室管理分10分。 注：本年度未开展新技术直接扣至3分，并不能参加综合目标一等奖评选 务科 医务科 医务科 三基三严培训出勤率达到90% 临床技能15分 科室培训 三基三严考核合格率100% 10 年1、年内参加医务科组织的培训出勤率60%以下，度 本项不得分，50%以下，再加扣科室管理分10分； 2 年参加医务科考核，80分以上为合格，合格率70%度 以下，本项不得分，50%以下，直接扣至15分. 是否有详实针对本专业基本技能及诊疗规范与指南月的培训计划，无则扣2分；仅有计划并未组织有效医务科 3 度 实施直接扣3分。对新指南未组织全科培训，直接扣至15分。 建立科室抗菌药管理数据库（登记本），是否每月对全科每一名医师抗菌药物使用情况进行分析评价并与科室绩效挂钩，无则扣3分 合理用科室抗菌药物使用管理 3 月度 医务科 药15分 月根据科室抗菌药物使用，指标值达标情况等进行扣医务科、药剂科 每月抽查处方（医嘱）根据处方点评结果，进行医师公示和科室处罚，发现一例不合理用药扣2分，每年度出现二例以上加扣科室管理10分，年内被公示3次及以上医师取消年度评优资格，科室合理用药分值全扣。 医务科 科室抗菌药物合理使用情况 7 度 分 处方、医嘱点评 5 月度 合理用血10分 效率指标：平均住院日、平均住院费用（每项较上年升高，可直接扣至2分）；科室有每季度、半年和全年工作总结，无总结可扣至10分 未开展临床路径-10分，入径率低于40% 扣10分，1综合科室无明确临床路径病种者可结合其他科自行选择。 6 月入径率在41%-69%扣5分，完成率低于90%扣2医务科 10 月合理用血率必须达到100%，具体情况按医务科输医务科 临床用血相关规定落实 度 血管理制度中对临床医师合理用血评价指标扣分。 临床路径管理20分 效率指标 2 年度 进入临床路径的患者入组率（入径率大于70%） 医务科 度 分。（年底入径率大于70%加5分，入径率达不到70%直接扣至20分。） 临床路径上报及表单填写质量 2 季按时完成临床路径网络直报及院内数据上报；查科医务科 度 室登记本，提供不出有关数据的科室扣10分。 单病种管理2分 对口支援医联体工作10分 满意度 5分 质综合评价，酌情扣分。 管办 患者对本科室的满意度≥95% 5 质每降低一个百分点扣1分，直至扣完 管办 进修人员数量指标 5 年科室每年去合作医院进修、短训1-2人，少于一人医务科 对口支援、医联体工作，技术服务活动 年积极参加合作医院组织的病例讨论、学术沙龙及会医务科 2 参加医务科安排的对口支援工作包括下乡人员管理，不服从受援医院工作要求或未完成对口支援任务要求的扣5分； 医务科 无单病种科室选择科室第一位疾病进行管理 2 医务科 月未按时完成单病种网络直报及院内数据上报扣2度 分，按医院单病种考核指标扣分 月度 3 度 议。医院安排不参加的科室扣3分。 度 不得分 月度 质控员院级质量控制专员 ±5 月度 评价 科级质量控制专员 ±3 月度 质综合评价，酌情扣分。 管办 不良事件 上年按医院要求指标进行评分。日常上报由医务科管理，质管办 医务科 不良事件 5 度 统计。 报 5分 质控主题 2分 督导组检查 8分 护理综科室管理15 一票否督导组到科室实地检查 8 科室质控主题上报 与学习 2 根据《质量管理年活动实施方案》，要求质控员每月月6号前将当月质控主题及会议召开时间电话或通 质管办 度 过微信等其他途径报质管办备案（80079）。备案及质控本如实记录各占1分 月根据《质量管理年活动实施方案》，督导组对科室 质管办 度 进行督导，酌情扣分 月护士长掌握病区患者、护理人员情况：患者总数、护理度 当日疑难危重患者病情、平均住院日、当日护患比 合目标管理100分 决 部 2 月度 科室有专科特色的护理质量管理目标、有年度计划（分）；科室人员知晓上述内容并履行职责（1）；有医患座谈、满意度、投诉表扬记录（分） 科室有专科特色的工作制度、岗位职责、工作流程及应急预案等文件，有修订标识（分）；方便获取和查阅（分），护士知晓，有考核记录（1分）。 每月召开科务会有记录、签字（1分）；质控书写全面及时体现持续改进，科室有质量改进项目，护士知晓，有问题讨论记录（2分） 按照能级对应原则网络排班并与实际相符，满足患护理部 护理部 护理部 5 月度 2 月度 月 者需要，排班体现连续性，减少交次数,有应急护理部 度 和（或）弹性调配制度（分）；绩效考核奖罚分明，体现多劳多得，优劳优酬，签字确认（1分） 科室有分层培训与考核计划，有记录（1分），按规范组织查房、业务学习、病例讨论或典型案例分享，资料详实有记录（1分） 科室环境整洁，病房安静、物品分类放置，家属和陪护有序，护士精神状态好，不携带与工作无关的物品上岗（分）； 2 月度 护理部 护理部 护理部 月 度 8 责任制整体护理30 月按照《定陶区人民医院责任制整体护理检查标准》，度 现场提问病情掌握八知道（8分） 4 月按照《》，现场查看根据患者自理能力级别落实基护理度 础护理（4分） 部 护理部 4 月按照《定陶区人民医院责任制整体护理检查标准》，度 落实患者专科护理。（4分） 按照《定陶区人民医院责任制整体护理检查标准》，查看病区是否有方便患者查看的符合专业特点的健康教育资料：出入院、病房设施、住院环境、用药及疾病相关知识、功能锻炼等（3分），现场访谈患者（3分）。 护理部 护理部 护理部 护理部 护理部 6 月度 8 月按照《定陶区人民医院护理文书书写管理规定》执度 行（8分） 10 月度 按照《定陶区人民医院护理质量专项检查标准》，查看病区管理：整体病房环境、办公室、休息室、更衣室、仓库、开水炉（10分） 专项检查30 10 月按照《定陶区人民医院护理质量专项检查标准》，度 查看治疗室及消毒隔离（10分） 10 月按照《定陶区人民医院护理质量专项检查标准》，度 检查急救物品管理（10分） 每年2月底之前上报护理部要开展的项目备案（2年分）；半年查看执行情况，开展的新举措、新业务、护理部 新举措、新业务、新技术、新项目5 4 度 新技术、新项目有完善的相应的护理常规、操作规范、有培训、有考核记录。（2分） 1 年度 新举措、新业务、新技术、新项目在院内外报纸、护院内站、杂志发表（1分）；年底获奖二等奖、理三等奖各加2、1分 病人满意度低于95%扣分，每降低一个百分点扣1分。全年病人满意度=季满意度汇总平均成绩,低于95%每降低一个百分点扣1分。 ⅠⅡ级不良事件强制上报，若隐瞒不报，此项不得分（4分）；Ⅲ Ⅳ级不良事件鼓励上报，全年不良事件上报数参考医院规定的总数，酌情扣分。 急救物品合格率100%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；身份识别正确率100%；院内年培训率100% 部 护理部 护理部 护理部 护理部 护理部 护理部 护病人满意度 5 5 季度 不良事件上报 5 5 年度 2 月度 目标管理10 6 月用药错误例数0（2）、输血错误例数0（2）、年度 压疮（可避免）例数0（2） 2 月度 高危患者压疮预防措施落实落实到位，高危患者跌倒、坠床风险预防措施落实到位，深静脉血栓风险预防措施落实到位，导管滑脱落实到位 护理纠纷投诉 扣分 年发生一例一般纠纷扣2分，发生1例有效投诉至医度 院及护理部扣1分 护理投诉与纠纷依据医院专家委员会、护理质量专业委员会讨论鉴定结果。 理部 医保认真核实住院患者身份，确保人卡一致 1月出现冒名顶替等虚假住院一例扣15分 医保管理100分 5 度 办 医保办 1月出现挂床虚假住院。出现一例扣2分，最多扣至10分。 0 度 不符合入院指征,收入院后仅检查无治疗,如入院查1月体,导致病人与医保管理部门拒付，出现一例扣2分，所扣罚拒付的费用由责任科室全额承担。最多扣至10分。 在患者未痊愈的情况下，为患者办理多次入出院手续，经审核不符合15天内重复入院标准的，导致病人与医保管理部门拒付，出现一次扣2分；所扣罚拒付的费用由责任科室全额承担。最多扣至10分。 诊疗过程中，使用自费药品及诊疗项目未签署患者知情同意书一例扣5分，签署不规范一例扣2分。导致病人拒付的费用，由科室承担。 医保办 严格把握入院指征 0 度 同一病种原则上15天内不得重复入院 1月医保办 0 度 知情同意书 1月医保办 医保办 0 度 收费管理 1月收费项目与病历描述不符（多收、少收、无指征等乱收费等）出现一例扣5分 5 度 住院期间严禁开出与病情无关的搭车药；参保患者1月出院一般不予带药，确需带药者不超过7日量；有限报条件的药品，严格按限报条件选择医保比例；出现上述一项违规扣2分 医保办 0 度 用药管理 5 月度 省门诊大病、市医保门规诊疗，严格按门规病种范围开立处方、检查、治疗等项目 医保办 5 月度 省医保综合病种门诊处方开立时应认真查看上次药品开立药量，本次处方原则上不高于150元；不超出7日药量。 单病种费用控制，严格执行省市医保管理规定，超医保办 单病种管理 1月出费用，按超支比例扣罚，超出30%以内扣2分，30%-40%扣5分，40%以上每增5%加扣2分，10分封顶。 1．科室工作人员对制度不知晓及制度没有落实扣1分。 2.设备档案记录完整认真，设备使用手册及资料保存完整，若无扣分。 3.每季度开展质量安全自评活动及整改措施并有记录，若无扣分，共计2分。 4.科室开展医疗设备培训、考核，若无扣1分。(不可低于2次，每次1分。) 5．发现设备存在安全医保办 0 度 医学装备管理 50分 认真执行医学装备各项管理制度，定期开展科室医学装备质量安全评价活动，有持续改进和落实。 16 年隐患没有及时通知设备科扣分。 6.每天检查设备运行并有记录，若无扣1分。 7.按规程操作设备2度 （含季度考核） 分。违规操作每发现1次扣1分。因违规操作造成设备损坏，每年度超过2次（含）或累计维修金额超过设备现值10%，此项不得分。 8.不认真执行日常维护扣分。 9.设备旁边未摆放操作规程扣分。 10.设备或设备间不整洁及堆放其它杂物扣1分。 万元以上的设备有专用使用记录本，且每日准确记录。设备使用记录本填写不详细扣分，不真实扣分，共计1分。 12.计量器具按法规定期检测，无拒检、漏检和违规使用计量器具记录，达不到质检要求扣1分。 13.科室应建立仪器设备的账册，专人负责，做到帐物相符，共计2分。帐物不符扣分；设备丢失，造成国有资产流失，扣2分。 14.有医疗设备应急演练并有记录，无扣1分。 15.科室填写《医设备科 学装备使用效益报表》（50万元以上设备）报设备科，若无报表扣1分。 1.急救、生命支持类设备达不到100﹪完好状态此*急救、生命支持类设备处于100﹪完好状态，每天认真记录 月项不得分。每天记录不认真、不真实扣分。2. 急救、设备科 4 度 生命支持类设备要服从医院统一调配，科室不配合扣分。 1、依据国家食药监总局《医疗器械使用质量监督管理办法》和医院相关制度，建立并落实本科室医用耗材管理制度，内容包括：新增耗材申请审批管理、计划管理、领用管理、储存管理、使用管理、销毁管理等内容。2分。检查方法：未建立制度，制度内容不全面，落实不到位，无专人负责。每缺一项高值耗材管理季加强医用耗材（包括植、介入类耗材）和一次性使用无菌器械的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与上报的管理。 度考核，其余为年度考核。 扣分，扣完为止。 2、落实医院医用耗材采购管理制度，新增耗材准入管理流程审批。6分1-1未经审批擅自购用、留用、销售器械材料，每次扣1分，扣满3分为止；1-2违反医院耗材供应协议，随意使用协议外材料，每次扣1分，扣满3分为止。 3、落实医用高值耗材管理办法。8分（追踪法抽取三份病历）2-1植入、介入类医疗器械有专用验收、使用记录本。无记录本扣2分。2-2验收使用记录详细、全面，无空白项和省略项，追踪随访卡按规定粘贴保存，6分；每发现1处记录不全扣分，扣完为止。* 实行条形码扫描管理的医疗器械严格执行备货验收扫码和使用扫码管理程序，追踪随访卡按规定粘贴保存，1分。违规使用，每次扣分，扣完为止。（限介入诊疗科） 4、有与本科室使用的医疗器械品种、数量相适应的专用耗材储存场所、设施及条件，并按照贮存条件、有效期限等要求对贮存的医疗器械进行定期检查并记录。6分3-1无专用储存场所，扣1分，无相应地架、货架、冰箱等设施扣1分；3-2未按“先进先出、五五堆放”原则分类摆放，扣2分；3-3未对存储的医疗器械进行定期检查、效期检查并做记录，扣2分。 5、开展并完善二级库房管理。有管理制度，有专人负责；月末盘点，及时盘盈报亏，帐物相符。2分。卫生材料科 24 每项不达标扣分，扣完为止。 加强医疗器械不良事件（MDR）监测与上报的管理。 6 年医疗器械不良事件有效报告例数不低于床位数的设备科 度 6% 考核按照门诊初诊病历、复诊病历、家属代取药病历和患者取药或要求辅助检查等四种情况进行检查，区别对待。考核细则见附表。一份不合格病历按照实际扣分计算，最高扣2分。每科每人每次检查不少于5份病历。本项6分扣完为止。 1、按规定书写，项目填写齐全。2、检查目的、检月度 查部位明确。3、提供必要的病史体征及相关检查。4、临床诊断或拟诊断明确。以上每一项不符合要求扣分。本项3分扣完为止。 1、 请信息科协调，通过软件统计出医师出诊登录信息；2、 查看门诊分诊护士考勤登记；3、 现场查看在岗情况。医师迟到16-20分钟扣分，21-30门诊办 门诊病历符合《病历书写基本规范》中的规定 门诊管理20分 各种申请单书写规范化。 6 月度 门诊办 3 门诊值班医师（专家门诊和普通门诊）按时到岗、不擅自离岗、早退 3 月度 门诊分钟扣分，超过30分钟或擅自离岗超过10分钟每次扣1分。擅自未开诊，本项不得分。本项3分扣完为止。 办 专家门诊名副其实，停诊、替诊至少提前2天向门诊办请假。 2 月度 擅自替诊，未做到名副其实扣分，未请假擅自停诊，本项不得分。 门诊办 门诊办 门诊办 门遵照急危重症优先、预约优先和排队顺序叫号接诊，实行一医一患一诊室，保护患者隐私。 1 月度 现场查看就诊秩序，未做到按顺序就诊或一患一诊室每人次扣分。（妇产科门诊除外） 1 按医院规定开具病情诊断证明和病休证明 月度 不按医院规定开具病情诊断和病休证明，发现一例扣1分。 2 落实首诊负责制，不得推诿门诊患者 3次门诊仍未确诊的病人，当班医师应及时请上级医师复诊或请相关科室会诊或收治入院 1 月度 因推诿患者被投诉到门诊办，一次扣2分。 诊办 月度 发现一例扣1分。 门诊办 各科室负责门诊排班人员每月底前3天向门诊办报送下月本科室周末及节假日专家门诊排班表。 1 月度 如逾期未报每月扣1分。 门诊办 感染管理60组织管理 5 月度 组织管理：1.科室建立健全医院感染管理规章制度、流程和监控小组。2.根据“医院感染管理质量考核记录本”内容进行科室院感管理。3.每季度院感监控小组召开会议一次。4.科室每月培训一次，有签名和记录。5. 每人每年度参加医院培训大于6学时院感办 分 （年度）。现场查看资料、提问医院感染控制基本知识。一项不符合要求扣2分。 一票否决 年发现有院感流行趋势或疑似暴发及时报告，并积极采取防控措施。因科室重视不足，防控措施不利或院感办 医院感染暴发 度 隐瞒不报，出现责任性院感暴发，造成不良影响的科室不参加评一、二、三等奖。 1、各科室医院感染率见附表1、2，Ⅰ类切口感染率≤%， 医院感染病例报告、登记及时。2、有目标性监测的科室，根据监测结果，有分析和改进措季施。3、科室出现血管内导管相关血流感染、呼吸机院感办 感染病例监测、 目标性监测 5 度 相关肺炎、导尿管相关泌尿系感染、手术部位感染或感染率超指标的科室有感染病例讨论、分析，有重点部位感染防控措施。查看运行病历、医院感染病例报告、登记，超指标1%扣2分，直至扣完。 感染病例漏报 10 月医院感染漏报率≤10%。每发现1例漏报扣5分，院感办 度 迟报扣2分，超指标全扣. 1.特殊使用级抗菌药物微生物送检率≥80% 。 10 月2.使用级抗菌药物微生物送检率≥50% 。 院感办 微生物送检 度 3.使用抗菌药物总送检率≥30% 计算本月出院患者微生物送检率，一项不符合要求扣分，直至扣完。 1、工作人员工作时穿工作服，诊疗、护理操作过程中按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、必要时穿隔离衣等） 2、发生职业暴露者及时按要求处理和报告，科室做好登记。 现场查看落实情况；看2-3名医护人员执行情况;一项不符合要求扣2分 标准预防 3 月度 院感办 1、严格执行手卫生，手卫生依从性≥75%；2、手术室、产房等外科手及新生儿科100%。现场查看落实情况；看2-3名医护人员执行情况;看手卫生自查记录、分析。一项不符合要求扣2分；达不到指标扣3分 1、病室、治疗室等布局合理，清洁区、污染区划分明确，标志清楚。2、配备流动水洗手设施，重点科室水龙头开关为非手触式；速干手消毒剂、洗手皂液和干手纸巾配备齐全。3、各种仪器设备保持清洁，污染时及时消毒；保持环境整洁。4、定期开窗通风，保持空气清新。出院患者床单位进行终末消毒符合要求。 5、动态空气消毒机按规定使用，过滤网每3个月清洗一次并有记录。 现场查看落实情况，一项不符合要求扣2分。 1、严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程。2、感染患者与非感染患者分开放置。3、确诊或拟诊传染病人在转院之前应根据传播途径采取相应的隔离措施。4、诊疗过程中凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须一人一用一灭菌。5、接触人体皮肤粘膜的器械和用品必须一人一用一消毒，熟知消毒方法。 6、各种灭菌物品应在有效期内使用；一次性医疗用品严禁重复使用。7、消毒剂按说明使用，注明开瓶日期，在有效期内使用。现场查看消毒隔离执行的情况，查看各项监测记录，一项不符合要求扣 2分。 院感办 院感办 院感办 院感办 手卫生管理 5 月度 环境管理 4 月度 消毒隔离 5 月度 多重耐药监测 5 月度 1、医生主动送检筛查多重耐药菌患者，感染病人与非感染病人分开放置；2、多重耐药患者及时下隔离医嘱，采取相应的隔离措施,按照药敏结果合理使用抗菌药物。3、监控小组做好监测记录。 现场查看消毒隔离执行的情况，查看各项监测记录，一项不符合要求扣 2分。 1、使用中消毒剂监测 生物监测：灭菌剂每月一次、消毒剂每季一次；化学监测：含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次，2%戊二醛每周一次。有记录。2、紫外线灯监测：使用、擦拭记录规范，强度监测（半年一次）有记录。3、重点科室环境卫生学监测符合要求，（总合格率≥95%）有结果分析。查看各项监测记录，一项不符合要求扣2分。 院1、医疗废物按规定分类放置，密闭保存运送。2、月包装物与容器符合规定要求。3、标签填写齐全，贴感办爱卫办 公共卫生管理20分 月现场查看资料，提问传染病防治知识。一项不符合要求扣1分。 1、依据《传染病防治法》《传染病信息报告管理规范》等相关法律、法规、规章，建立健全相关制度、流程、岗位职责、诊疗院感办 卫生学监测 5 月度 医疗废物管理 3 度 于封口处。4、交接登记内容完善、资料齐全。现场查看。一项不符合要求扣1分 公共卫生科 组织管理3分 3 度 规范等。 2、科室设有专人负责传染病疫情管理和慢病防治管理并履行职责。 3、认真贯彻落实卫生行政部门和医院下发的与传染病防治、慢病防治有关的文件。 现场查看培训记录；查看公共卫生科相关科室签到表、培训内容、答卷、成绩单。一项不符合要求扣1分。 1、 本科室医务人员参加医院传染病月防治法律、法规知识培训，有培训记录。 2、根据公共卫生科 传染病防治法律法规知识培训2分 2 度 上级文件要求和传染病流行情况，认真学习重点传染病防治知识。科室每月培训一次，有培训记录和签名。 3、及时浏览院内网上关于“传染病疫情公布与分析”，掌握传染病流行情况。 查看病区在院病例、出院病人登记簿、病区传染病登记簿；查看电子门诊日志、门诊传染病登记簿。一项不符合要求扣1分，传染病漏报1例扣2分、迟报1例扣1分。 医务人员诊断传染病应及时在院内网上填写“传染病报告卡”并按法定时限（24小时）提交公共卫生科，各病区单元按要求做好传染病登记备案。1、 传染病报告率100%，2、 传染病报告及时率100%，3、 传染病报告卡填写完整率100%，4、 传染病报告卡填写准确率100%， 查看出院病例、出院病人登记簿；日常考评。一项不符合要求扣1分；死亡病例漏报或迟报1例扣1分。 1、认真执行卫生行政部门和医院发布的慢病防治有关文件。 2、本科室医务人员积极参加医院慢病防治和死因监测知识培训，有培训记录。 3、对死亡病例及时在院内网上填写《居民死亡医学证明书》，7日内报至公共卫生科。 4、填写《居民死亡医学证明书》的规范性、死因链的逻辑性及正确性≥95% 公共卫生科 传染病疫情报告管理10分 10 月度 公共卫生科 慢病防治5分 5 月度

二、科研教学管理（40分）

考分值 核时限 继续医学教育10分 临床带教 10分 医看资料查记录（有学习时间、地点、主讲人、课件、培训10分 10 月度 影像资料及学习笔记等要素）、业务学习缺一次扣科室培训 3分，记录项目不全每项扣1分。 护三基培训或应急培训合格率不达标酌情扣分。 理部 门务科 教学 10 月无教学计划及登记本记录扣5分，实习及进修医务医务科 学分达标 4 年院内学分达标率80%以上2分，年度学分审核合格医务科 继续医学教育项目 6 年度 参加市以上继续医学教育项目或举办市级项目6分。 考核部门 指标名称及基本要求 计分方法 医务科 度 率100%2分。 度 人员超出职责范围执业本项不得分。 诊办 医科研10分 10 年度 务科护理部 三、科室管理（60分）

考分值 核时限 科室负责人按时参加医院组织的院周会和其他会议，及时向科室人员传达会议精神，做好传达记录。对周会布科室管理20分 安全生产 5 月度 保消防疏散通道上锁、有杂物、不畅通扣3分 卫科 月科室每季度召开一次安全会议，每月开展一次安全置的相关任务，科室要认真组织讨论并落实。 5 每月检查一次，缺勤一次扣分；无周会及其他会议传达记录的，每次扣1分；对周会布置的相关任务无讨论及落实的，一次扣2分。 责任部门 办公室 保卫科 科研论文 根据医院有关规定执行。 指标名称及基本要求 计分方法 月度 度 检查，未做到扣2分 年每年二次消防培训演练，未进行消防培训、演练扣保卫科 保度 2分 月度 对下达的隐患整改书未落实扣3-5分 卫科 人力资源科 人严格考勤制度，无脱岗、虚报考勤等现象。 5 月无考勤记录，扣1分；虚报考勤者扣2分；医院查度 岗发现缺勤、脱岗现象扣5分 有科室中长期发展规划、人才梯队建设及培训计划（3-5年），按照人才梯队进行培训，有培训配当表，要有培训课件、培训记录、签名和培训照片。 3 年度 力缺上述任何一项，每项扣1分； 资源科 人力资源科 科室领导班子分工明确，团结协作，科室管理规范 2 月没有分工扣1分； 班子之间发生矛盾，需要职能部度 门和院领导协调解决者，一次扣2分。 一票否决 科主任按规定召开科务会，并有会议记录 4 年度 计 生办 严格执行计划生育 科年年度检查，不符合上述要求，每少召开一次会议扣工务公开10分 科室基金使用情况公开公布，做到科室人员100%知晓 3 有奖金分配方案及职工签名 3 度 1分，扣完为止。 年度 年会 工会 工会 财务无方案扣3分,职工签名不全扣2分 没有公开公布扣3分，职工不能做到人人知晓扣3度 分 严格执行国家药品价格和医疗服务项目价格标准，禁止在国家规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目收费、比照项目收费。 5 月自设收费项目、分解项目、比照项目收费每发现一科 价格度 项扣2分，造成恶劣影响扣至20分。 物价收费管理15分 完善医疗服务的病史记录和费用核查制度，定期对患者费用进行核查，不得多收、重收、少收或漏收各项费用，不得无医嘱收费。 8 月多收、重收、少收、漏收每发现一项扣1分，无医办 财务科 价格办 财务严禁科室和个人在医疗服务过程中违反收费管理制度私自收取费用、自行进销药品、材料等 月私自收取费用、自行进销药品、材料等发现一项扣科价格办 度 嘱收费每发现一项扣分。 2 度 2分，全额没收违规金额，并处一倍罚款。 效能节按二级医院评审标准规定：有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标，并有专人负责。节能降耗工作有成效。 3 年度 按年度考核，一次性积分，按月公示科室（部门）能源消耗情况。 1.有节能降耗、控制成本的措施，并有专人负责，得1-2分；反之扣1-2分 2.节能总务约管理5分 按二级医院评审标准规定：依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。 1 月降耗工作有成效得1-3分；反之扣1-3分 3.空调运行期间，开启门窗扣分 科 按月考核，年终统一计分。 有科室物资需求计划并总务科 爱卫办 纪检监察科 度 及时上报，得1分；反之扣1分 按二级医院评审标准规定：医院环境优美、整洁、舒适，符合无烟医院的相关要求 1 月度 按月度考核，年终统一计分。 1.病区、办公环境优美、整洁得1分，反之扣分 2.病区、办公环境无烟头或无烟头烧伤痕迹得1分，反之扣分 一无收受红包、回扣等违反“九不准”规定行为和媒体曝光现象 票否决 精神文明建设10分 积极落实医院优质服务措施有创新性服务举措，服务到位，群众满意，无有效投诉。 年度 基本分3分，有创新性服务举措每项加1分，受到患者表扬（表扬信、锦旗、牌匾，以办公室统计和科内实物为准）每次加分，投诉到医院每次扣1分。 一票否决 月度 月度 纪监监察科 人力资源科 缺席会议1次扣1分，未传达学习落实扣1分（查无违法违纪、无参与邪教组织及封建迷信活动 5 积极组织参加医院党总支举办的重大活动，在科内认真传达学习，抓好落实。支部组织做好医院要求的党员理论学习及党员发展培养相关工作，科内党员理论学5 年度 办公室 看科务会记录和党务工作手册记录）。检查支部记录本，对党总支、总支安排工作及理论学习记录不全扣1分。抽查科内党员理论学习记录本，无习要求有内容、有记录、有体会。 记录或记录不全扣1分。