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电磁导航支气管镜的临床应用进展

来源：华佗小知识

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[文章编号]1000鄄2200(2016)11鄄1536鄄04

JBengbuMedColl,November2016,Vol.41,No.11

·综摇述·

电磁导航支气管镜的临床应用进展

张摇婷1摇综述,李摇伟2,刘摇超2摇审校

[关键词]支气管镜;电磁导航;综述

[中图法分类号]R768.1摇摇摇[文献标志码]A摇摇摇DOI:10.138/j.cnki.issn.1000鄄2200.2016.11.045摇摇

电磁导航支气管镜(electromagneticnavigation

3.1摇术前虚拟导航摇计划即影像采集和绘图,术前经计算机软件把患者以DICOM格式存储的高分辨胸部CT数据进行三维重建产生虚拟支气管图像。在导航计划管理计算机上,操作者在虚拟支气管图像中作5~7个解剖标志,然后在胸部高分辨CT上找到目标病灶,并在相应的虚拟支气管树的靶区作出标记。计算机软件可自动找到通往目标病灶的气道,用颜色线显示导航路径供参考及确认,也可通过手动自行设定导航路径或仅作部分修改,沿着预设路径,可准确到达预定病灶位置。

3.2摇术中气管内导航摇注册即支气管实时定位和实时导航,麻醉(局麻或者静脉麻醉)满意后经鼻将可弯曲支气管镜插入气管,通过EWC置入LG。经软件确认虚拟支气管镜图像所选定的标记与体内探头的位置,计算机系统将两图像叠加校正,综合生成直达靶区的导航计划图,探头被实时监控校准。根据监视器显示的三维重建CT图像以及虚拟支气管树,操作者按照导航计划图在每个支气管分叉只需按导航定位导管转向提示视窗显示方向(绿色球为目标,绿色球在正中则表明方向正在导航路径上),转动导航定位导管手柄,轻轻拉动手柄,导管前端即可按照设定方向转向,进入通往目标病灶的支气管。当到达靶区时,固定EWC,然后将LG从EWC中退出,经EWC置入活检钳等操作器械,进行针吸、活检、刷检或注射药物等。4摇ENB的临床应用进展

4.1摇ENB单独或联合其他方法诊断肺外周结节病变摇4.1.1摇

ENB引导经支气管针吸(transbronchialneedle

bronchoscopy,ENB)是一种以电磁定位技术为基础,结合计算机虚拟支气管镜与高分辨CT特点,经支气管镜诊断的新技

术。ENB对肺外周病变的诊断价值已被许多研究证实[1-3]。本文就ENB在临床中的应用进展作一综述。1摇电磁导航构成及基本原理

摇摇电磁导航技术主要由4部分组成:(1)电磁定位板,可释放低频均匀电磁波,检查时患者平卧于其上方;(2)导航定位装置(locatableguide,LG),由一根直径为1mm,长为8mm的传感器探头与一根尖端可进行360毅旋转的可弯曲金属导丝组成,在电磁场中,其X、Y、Z轴及转动、倾斜运动时即可被系统捕获并传送至计算机;(3)延伸的工作通道(extendedworkingchannel,EWC),一根长为130cm,直径为1.9mm的柔性管道,用于置入传感器或者支气管镜操作配件,由导航定位系统引导至靶区进行相关操作;(4)计算机系统与监视器,高速计算机硬件平台供CT及导航图像处理和显示、磁导航信号接收及处理,以引导和观察探头的位置、走向,控制探头到达外周肺组织和纵隔靶部位。2摇ENB检查的技术优势

摇摇由于人体支气管自身结构的特点及临床常用操作方法的装置,传统支气管镜技术

[4]

径向气道内超声引导下活检术[6]在肺外周结节的诊断方面仍有一定局限性和相关并发症的发生率,且结节的位置和大小是影响其诊断率的主要因素

[5]

、经胸廓针吸活检术

[5]

及

镜与可曲式支气管镜的优点,通过对患者术前CT检查的数据收集、处理,借助延长的工作通道准确到达常规支气管镜无法到达的周围型病变部位,获取病变组织进行病理、细胞学检查。与X线透视和CT扫描相比较,电磁导航技术可以在无放射的条件下对肺部病灶进行探查、活检。3摇ENB的操作方法

摇摇ENB操作分为术前虚拟导航和术中支气管内导航。

[收稿日期]2015鄄12鄄01

。ENB技术集仿真支气管

aspiration,TBNA)和细针穿刺活检(fineneedleaspiration,FNA)诊断肺外周结节病变摇EBERHARDT等[7]对TBNA与支气管钳夹活检(transbronchialforcepsbiopsy,TFB)对孤立性肺外周结节(solitarypulmonarynodule,SPN)的诊断价值进行了比较研究,后经统计学分析发现TBNA较TFB有更高的诊断成功率(36/40vs22/40,P=0.035)。ENB联合FNA对外周恶性肺结节病变诊断的阳性率为63%~94%,并且联合使用快速现场细胞学检查(rapidon鄄sitecytopathologicexamimation,ROSE)、支气管肺泡灌洗、支气管活检等辅助诊断方法可以提高诊断率[8-9]。因此,ENB的辅助可以提高TBNA、FNA对肺外周病变的诊断率。

[基金项目]安徽省临床医学重点学科新技术研究计划(2008D07)[作者简介]张摇婷(19-),女,硕士,住院医师.

埠医学院第一附属医院呼吸内科,安徽蚌埠233030

[作者单位]1.安徽省阜阳市第二人民医院呼吸内科,236029;2.蚌

4.1.2摇ENB联合外周型电子支气管镜实时超声定位(peripheralendobronchialultrasound,pEBUS)诊断肺外周病变pEBUS借助气道内超声可以对部分肺外周结节病变进行准

确、高效的诊断[10-11],但是pEBUS引导的肺活检缺乏一个导航系统。为探讨实时导航引导下对肺外周病变实施可视化活检的诊断率,EBERHARDT等[12]对pEBUS和ENB两种技术联合应用对周围性肺部疾病的诊断价值设计了一项研究,结果显示联合使用pEBUS和ENB的确诊率(88%)明显高于单独使用pEBUS组(69%)和ENB组(59%)(P=0.02),且与结节的大小及分布位置无明显关系,不增加并发症风险。由于pEBUS、ENB操作费用昂贵、技术要求高等特点了其临床应用,为明确pEBUS联合ENB的临床适应证,CHEE等[13]纳入60例不伴纵隔淋巴结病变的SPN患者设计了一项前瞻性非随机化的随访队列研究。所有研究对象均被实施pEBUS,对pEBUS不能探查的结节联合实施ENB操作,收集相关数据行统计学分析后发现,单独使用pEBUS与pEBUS联合ENB的诊断率无明显统计学差异(50%vs58%,P=0.125),说明ENB虽可提高SPN的诊断率,但临床实践中大多数SPN可单独应用pEBUS,而对于直径较小(2.2cmvs3.0cm,P<0.05)、CT影像无“支气管征冶(33%vs76%,P<0.01)、肺上叶(P<0.05)的病变则建议联合应用ENB以提高诊断率。

4.1.3摇ENB联合正电子造影扫描(PET鄄CT)诊断肺外周结节病变摇肺外周结节病灶在胸部正电子发射计算机断层显像的标准摄取值是非小细胞肺癌分期及预测病变良恶性的因素[14]。为探究ENB联合PET鄄CT对肺外周结节的诊断价值,LAMPRECHT等[4]选择112例影像学检查显示肺野外1/3处结节病变,但常规支气管镜技术无法探查的患者作为研究对象,患者均行全身PET鄄CT扫描后实施ENB检查,术中常规送检ROSE,术后对相关数据进行统计学分析发现ENB联合PET鄄CT和ROSE的诊断率为83.9%,与结节的位置、大小及患者肺功能受损情况无明显相关性,但与操作者的经验密切相关。由于PET鄄CT检查和ENB技术均是价格昂贵的医疗操作,不建议常规使用,但对一些患者可考虑联合应用方案:(1)不能耐受手术但要求明确诊断以行放射治疗的患者;(2)肺外周结节考虑可能为良性病变,尤其是对PET鄄CT检查阴性或不确定性质倾向性的患者;(3)肺部结节倾向于恶性病变且要求进一步行侵袭性操作,如肺叶切除术的患者。

4.2摇ENB在指导非小细胞肺癌个体化治疗中的价值摇目前receptor,EGFR)鄄酪氨酸激酶通路及棘皮动物微管相关蛋白4特异性阻断表皮生长因子受体(epidermalgrowthfactor间变性淋巴瘤激酶(echinodermmicrotubuleassociatedproteinlike4鄄anaplasticlymphomakinase,EML4鄄ALK)通路的靶向药物治疗肺腺癌的疗效已被充分证实[15-19]。ENB管径较小,组织采样量有限,为探查ENB组织采样量对EGFR、EML4鄄ALK基因检测的有效性,2013年HA等[20]对65例经ENB诊断为肺癌的患者进行了回顾性研究,ENB采样与术后标本的组织病理学一致性达87.5%,将15例腺癌患者的ENB采样行EGFR基因检测,14例标本是充足的,2例行EML4鄄ALK基因检测者采样标本均是足够的。故ENB不仅对肺癌的诊

指导意义。

1537

断有较理想的价值,对肺腺癌的治疗方案的制定也有一定的4.3摇ENB引导下气道内近距离放疗摇BECKER等[21]对18

例无法行手术治疗的周围性肺癌患者实施ENB引导的气管内近距离放疗后发现,50%(9/10)患者肿瘤治疗后评价为完全缓解,50%(9/10)患者则评价为部分缓解。治疗过程中患者均可耐受,未出现严重并发症,仅出现1例自限性气胸。PINKHAM等[22]通过对电磁导航引导的高剂量率(electromagnetically鄄guidedhigh鄄doserate,EMG鄄HDR)近距离放射烧蚀肺转移病灶的疗效评估,发现EMG鄄HDR对治疗外周肺转移病灶具有很好疗效,且在增加肉眼可见病灶的放射剂量时,可减少对周围组织的放射剂量。这些研究均认为ENB引导气道内近距离放射疗法是一项有效的肺外周肿瘤的治疗方法,但仍需要更多的前瞻性研究证实这种方法的有效性、安全性、远期疗效及最大的治疗范围。

4.4摇ENB部署射波刀的基准标记摇SCHROEDER等[23]对不能或不愿耐受手术的早期结节性肺肿瘤患者实施了经ENB对病灶进行射波刀立体定向放射的基准定位研究,共对52例患者的60个肿瘤结节实施了60次基准定位操作,其中4个肿瘤病灶被予以17个线性基准定位,56个肿瘤结节则被予以螺旋弹簧式基准标记,通过统计学分析后发现ENB在部署射波刀的基准标记中有着显著意义,且螺旋弹簧式基准标记的稳定性显著高于线性基准点(99%vs47%,P=0.0001)。为探查ENB引导的基准标记操作在肺功能较差患者中的应用价值,HAGMEYER等[24]对6例晚期慢性阻塞性肺疾病合并早期肺癌但不宜行手术治疗的患者,实施了ENB基准标记放疗,后3例患者评价为完全缓解,3例评价为部分缓解,无明显并发症出现。由此可见,ENB辅助放疗可为不能行手术治疗的早期肺癌患者提高较理想的治疗效果,即使应用于肺功能较差的患者,且较传统的定位方法安全性更高。4.5摇ENB引导下肺楔形切除术摇为了精确定位SPN的解剖学位置以行最微创的肺组织楔形切除术,KRIMSKY等[25]实施了ENB引导下胸膜染料标记的胸腔镜下楔形切除术,使染料(蓝胭靛红、亚甲蓝)标记在脏层胸膜上,然后在胸腔镜直视下对标记的解剖结构进行切除。此项操作历时较短、风险较小,可为胸腔镜楔形切除术提供较好的辅助。ENB联合胸膜染料标记指导胸腔镜下肺组织楔形切除术是有效、安全的,这最大程度降低了要求早期手术切除肺外周结节病变患者的手术风险和肺功能损害。

4.6摇ENB在安装心脏起搏器患者中的应用摇在临床实践中,心脏起搏器或者自动化的可植入心律转复除颤器会因磁场的作用使其作用功能发生变化,停止工作、结构破坏、移位或者过热。文献[26]报道称安装心脏起搏器的患者在1.5T或3T的磁场进行MRI扫描是安全的。虽然ENB操作中引用的磁场只有0.0001T,几乎接近地球引力,但对于安装心脏起搏器并伴有肺外周带结节的患者行ENB检查的安全性仍需通过临床研究证实。KHAN等[27]对24例安装心脏永久起搏器的患者实施了ENB操作,术中、术后24例研究对象

均未出现心律失常或者起搏器功能异常。此项试验证实了ENB应用于安装心脏起搏器的患者是安全的。5摇不足及展望

摇摇实时ENB检查技术因其具有导航定位精确、无射线辐射伤害、使用方便、无需使用造影剂、诊断率高、并发症少等优点,已经受到越来越多临床医生的关注。ENB的应用能够使周围性肺部病变在手术之前通过微创获得病理诊断,也使介入性肺病学的研究领域从中心气道到周围气道成为可能。由于ENB在实施探查、活检过程中分两步完成,在活检部位与探查部位有不完全一致的可能。ENB操作技术要求高,且检查设备较为昂贵,了其在临床上的普及。随着人们对ENB认识的不断深入,相关技术、设备的不断完善,ENB将有更加广阔的应用前景。

[

参

考

文

献

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(本文编辑摇刘畅)

[文章编号]1000鄄2200(2016)11鄄1539鄄03·综摇述·

老年人长期照护人力资源的研究进展

侯培娇,谢摇晖,陈佩雯

[关键词]长期照护;人力资源;长期照护模式;综述

[中图法分类号]R47摇摇摇[文献标志码]A摇摇摇DOI:10.138/j.cnki.issn.1000鄄2200.2016.11.046摇摇随着人口老龄化社会的到来,疾病谱的改变,老年人慢性病、心血管疾病的发病率越来越高。与此同时,由于计划生育的实施,生活方式、价值观念的转变,家庭结构日趋小型化、核心化[1],导致家庭人力资源不断减少,传统的家庭养老方式受到严重的冲击。老年人希望得到多种形式的照顾支持,因此对长期照护服务需求不断的增长[2]。然而,我国对老年人长期照护的发展尚处于初步阶段,长期照护人力资源相对不足。本文就老年人长期照护人力资源的研究进展作一综述。

1摇长期照护定义

摇摇长期照护来源于英文的冶Long鄄termCare冶。常被翻译为长期照料、长期照顾、长期护养、长期护理、长期照护。不同的领域或组织机构对长期照护概念的界定不同。WHO对长期照护的定义是由非正规照料者(家庭、朋友、邻居)和专业人员(卫生和社会服务)进行的照料活动体系,使不具备完全自我照料能力的人能继续得到个人的喜欢的以及较高的生活质量,或得到更大可能的程度、自主、参与、个人满足及人格尊严[3]。经济合作与发展组织指出长期照护是指在短时间内无法完成基本日常生活的人,需要提供一系列广泛的服务和帮助[4]。通过这些权威的组织机构给出的定义,我们可以从以下方面得出结论,(1)长期照护的服务对象就是无法完成日常生活的人;(2)提供服务者范围比较广泛,可以是专业人员或是非专业人员;(3)服务的内容就是

[收稿日期]2015鄄11鄄20

服务对象的需求;(4)服务的时间有很多的说法,没有明确界定,黄方超等[5]曾指出长期照护的时间为6个月以上。MANTON等[6]认为,生活不能自理且照料时间为90d以上的为长期照护。对于时间上的界限,我国至今没有统一规定。

2摇人力资源的定义

摇摇《现代汉语大词典》对“人力冶的解释颐(一个国家、社会或工业)可动用的劳动力;可动员的人员。人力这一概念由我国学者译自英文“man鄄power冶“manuallabour冶“labourpower冶。外文文献中多采用冶labourpower冶对人力进行解释,多强调的是人的劳动力、人的力量。“资源冶是可利用的自然物质。英文词典中“资源冶翻译为“resource冶就是指资源、物力、财力等。在《现代汉语大辞典》没有查阅到关于“人力资源冶这个词。查阅英文文献,国外多用“humanresources冶作为人力资源的解释,即人力资源、人文资源、劳力资源。在1954年彼得·德鲁克(PeterF·Drucker)在《管理的实践》中对人力资源做了明确的界定,他的主要思想“和其他所有资源相比较唯一的区别就是他是人冶,人力资源拥有当前其他资源所没有的素质协调能力、融合能力、判断力和想象力[7]。马克思人力资源思想认为世界上一切物质财富都是人类劳动的产物。孙宇[8]指出人力资源是指在一定时空条件下,一定社会组织范围内,人口总量中所蕴含的劳动力数量和质量的总和。我们认为,人力资源就是一定时间内被组织机构所用,能够创造社会劳动力价值人的总称,强调人的作用。

长期照护人力资源没有一个明确的概念,我们可以通过对长期照护和人力资源概念的理解入手,把长期照护人力资源理解为:为生活基本不能自理的人提供照护服务,并能够使服务者提高生活质量的所有人的总称。我们对长期照护人力资源概念进行统一界定,能为我们进一步对老年人长期照护人力资源的分析做铺垫。

[基金项目]安徽省人文社科重点项目(SK2014A310);安徽省重大教[作者单位]蚌埠医学院护理学系,安徽蚌埠233030[作者简介]侯培娇(1991-),女,硕士研究生.

com

[通信作者]谢摇晖,硕士研究生导师,副教授.E鄄mail:hui2122@sina.

学改革研究项目(2015zdjy103)

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