附录C
XXXX受限空间进入许可证
编号 第 联 共 联 申请单位 设施名称 原有介质 生产单位安全负责人 作业人员 监护人 分析 项目 分析 结果 氧含量 可燃气 有毒 气体 分析人 施工单位 作业内容 主要危险因素 施工单位安全负责人 采样分析数据 采样时间 开工时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 危害 识别 年 月 日 时 分 主 要 安 全 措 施 确认人签字 现场配备救生绳（ ）根。 现场配备正压式空气呼吸器（ ）套。 土方开挖应按要求放坡,易坍塌路段应做挡板以防坍塌。 检查受限空间进出口通道，不得阻碍人员进出的障碍物。 作业人员清除受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑。 现场配备消防器材35KG（ ）具，8KG( )具。 现场配备四合一检测仪（ 2 ）部，并比对检测数据。 每天进入前对受限空间进行检测，并做好检测记录 。 施工时，在受限空间内放一台检测仪进行检测 ，现场有专人监护。 作业区域隔离或用警戒带隔离，明显部位挂禁止进入，小心坠落警示牌。 其他补充措施： 基层单位现场负责人 意见 年 月 日 验收 时间 施工 单位 基层单位领导审批 意见 年 月 日 签名 二级单位领导审批 意见 年 月 日 施工作业负责人 意见 年 月 日 完工验收 生产 签名 单位
附录C附件
XXXX受限空间进入许可证检查表
编号： 工作描述（包括设备、工作内容）： 施工单位： 受影响相关方： 是否附进入计划 □是 □ 否 是否附救援计划 □是 □ 否 是否附图纸 □是 □ 否 图纸说明： 有效期: 从___年___月___日____________时到___年___月___日____________时
危险工作类型 □ 焊接 燃烧 明火 化学清洗 压力吹扫 危害识别 □爆炸性粉尘 □惰性气体 □机械储能 □辐射 安全准备 通风设施 防尘面具 安全冲淋 防酸头罩 化学防护 救援计划 列出其它要求 安全措施确认 设备隔离 停止传送 锁和标签 断开或盲板隔离 张贴工作警告标志 工作区域围栏或警戒线 预防外部危险 设备清理 蒸煮 吹扫置换 清污 泄漏检测 内部观察 化学清理 用电安全 断开电路 上锁挂签测试 安全电压工具、照明 防爆设备、工具 接地和漏电保护 绝缘工具 焊接电弧保护 防火安全 区域报警信号 展开灭火水龙带 保持区域湿润 盖上工业下水道井盖 CO2灭火器 干粉灭火器 阻燃毯 防火服 消防车 新鲜空气面罩 连裤工作服 通讯设备 其它辅助品的位置 安全带 连在入口点的救生索 护耳 声光报警器 检测仪 逃离路线 橡胶手套 护肤霜 布质颈脖覆盖物 防火设备 □易燃性物质 □有毒有害化学品 □噪音 □蒸汽 □空间内活动受限 □腐蚀性液体 □高温/低温 □产生火花／静电 □淹没/埋没 □挥发性物质 □触电 □旋转设备 □坠落 □高压气体/液体 □ 切削 打磨 钻孔 撞击 其它 用电 喷涂 蒸煮 挖掘 □其它（请注明） 面罩 雨衣
气体检测结果 检测时间 检测位置 氧气检测浓度 % 确认人签字： 可燃气体浓度 LEL%（ ） 有毒气体浓度 % （ ） 本人确认工作开始前气体检测已合格。 检测人签字： 工作过程中气体检测要求（位置、频次，另附气体检测记录表）： 许可证的延期：（如果延期，须在工作许可证失效前办理新的许可证或延期单。） 本许可证是否可以延期 □ 是 □否 如果是，最多延期次数： 次 本许可证最长可延期至： 年 月 日 时 许可证的签批： 本人在工作开始前, 已同工作区域负责人讨论了该工作及相关的安全计划, 并对工作内容进行了检查, 该工作许可证的安全措施已落实。 本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全计划, 并对工作内容进行了检查, 我对本工作及工作人员的安全负责。
申请人: 年 月 日 时 进入管理者: 年 月 日 时 进入受限空间的人员和监护人签名 签名表明本人已阅读许可并且确信所有条件都满足。 监护人 部门： 确认人: 部门： 确认人： 批准人： 年 月 日 时 受影响相关部门共同签署： 本人确认收到许可证，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。 许可证的关闭： 工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，许可证关闭。 申请人： 年 月 日 时 许可证的取消： 因以下原因，此许可证取消： 取消人： 部门： 年 月 日 时
