附件2：
甘肃省医疗技术临床准入
审核申请书
医疗机构名称 申请技术 技术类别 联系人姓名 职务 电话 手机 传真 邮政编码 电子邮箱
核发执业许可证的部门 申请日期
甘 肃 省 卫 生 厅
一、医疗机构基本情况
医 院 类 别 医 院 性 质 医院等级及评 （复）审日期 执 业 地 址 编制床 位数 现有工作人员总数 开放床位与卫技人员比（人/床） 开放床位与护理人员比（人/床） 年出院人次数 开放床位周转次数（次/年） 实际开放 床位数 总占地面积 开放床位与总建筑面积比 2（M/床） 服 务 地 域 范围 、人 口 数 人员编制数 卫技人员占现有人员总数百分比（％） 开放床位与临床、医技医生比（人/床） 年门诊人次 （申请前一年，下同） 开放床位使用率（％） 1
全院临床重点专科（或学科）情况（包括：专业、级别、审批部门与时间等） 与申请技术相应的诊疗科目名称与登记情况 2
与申请技术相应的科室设置与筹备、组织情况 二、申请单位相关学科基本情况
（一）项目负责人 姓 名 所在科室 毕业学校 学 历 专 业 工作年限 职 称 性 别 出生年月 执业医师资格证书编号 学 位 专 长 相应技术工作年限 获得职称时间 1.何时何地开始从事本项目的专业工作 2.本项目专业培训（进修）情况 3
时间 地点 指导医师 操作例数 参与例数 其他需说明情况 个人专业工作简述（含主要科技成就）： 其 他 近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（ ）否（ ） （二）学科人员（指本院在编人员；不含外聘人员） 学历结构 性别 总计人数 博士 硕士 本科 专科及以下 主 要 姓名 年龄 学历 职称 专业 从事本专业年限 人 员 情 况 4
（三）参与该技术项目主要人员简况(1-3人；超过1人，可复印本表填写，插于本表后面并分别以A、B或A、B、C标记即可。) 姓名 性职专别 称 长 联系电话 电子邮箱 出生年月 职 务 学历、学位 专业 执业医师资格证书编号 5
1. 何时何地开始从事本项目的专业工作 2. 本项目专业培训（进修）情况 1） 时间： 2） 地点： 3） 指导医师： 4） 操作例数： 5） 参与例数： 6） 其他需说明情况： 3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： （四）项目所在科室的专用设备、设施及工作基础 场 病区 个 所 专 括包（场所名称 情病床 张 面积（平方米） 6
况 设备名称 型号及产地 台 数 专 用 设 备 情 况 目 前 已 开 展 同 类 技 术 应 用 情 况 必 备 设 备 应 有 设 备 已开展项目 （具体名称） 开展时间 （年） 工作量 （例/年） 手术成功率 （%） 生存率 （%）
三、相关辅助人员与设施情况
手术室 工作用房 面积 平方米 卫生标准 类 7
主要相关设备 性出生学历职务姓名 别 年月 学位 职称 专业 从事专业年限 参与本项目例数 参与项目相关人员（１—３人） 工作用房 面积 平方米 病床 张 卫生标准 类 重症监护科 设备条件 （主要相 关设备） 参与项目相关人员（１—３人） 工作用房 设备条件 （主要相 关设备） 参与项目相关人员（１—３人） 性出生学历职务姓名 别 年月 学位 职称 专业 从事专业年限 参与本项目例数 性出生学历职务姓名 别 年月 学位 职称 专业 从事专业年限 参与本项目例数 面积 平方米 卫生标准 类 相关实验室 影像检查名称 8
科 工作用房 设备条件（主要相关设备） 面积 平方米 卫生标准 类 参与项目相关人员（１—３人） 名称 工作用房 性出生学历职务姓名 别 年月 学位 职称 面积 平方米 专业 从事专业年限 参与本项目例数 卫生标准 类 其它相关主要科室 设备条件（主要相关设备） i.参与项目相关人员（１—３人） 名称 工作用房 面积 平方米 性出生学历职务姓名 别 年月 学位 职称 卫生标准 类 专业 从事专业年限 参与本项目例数 其它设备条件相关（主要相主要关设备） 科室 参与项目相关人员（１—３人） 性出生学历职务姓名 别 年月 学位 职称 专业 从事专业年限 参与本项目例数 四、开展该项技术的目的、意义和实施方案
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（一）目的和意义（需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）： （二）实施方案： 五、该项目的主要风险、应急对策与质量控制
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（一）该项技术的主要风险与应急对策： （二）该项技术质量控制的方法与程序： 七、本机构医学伦理委员会结论意见：（医学伦理审查报告另附）
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负责人（签名） 年 月 日 八、申请真实性声明
本人承诺所提供的资料（包括附件）真实、有效，愿意承担全部法律责任。 技术负责人（签名） 科室负责人（签名） 法定代表人(签名) 单位公章： 年 月 日 九、核发执业许可证的市、县（市、区）卫生行政部门审核意见
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（一）部门名称： （二）审核意见（是否符合省及本辖区医疗发展规划与社会需求；具备开展条件否；对开展该技术的意见等）： 负责人（签名） 部门公章 年 月 日
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