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首次护理记录单（产科） 姓名: 刘燕 性别: 女年龄: 28 岁 科室: 妇产科床号: 18 住院号/ID号: 6678入院日期时间: 2011-9-9 √已婚 □未婚 □离异 职业： 主妇 民族/宗教： 汉族 婚姻状况：□√家属 □朋友 □其他 教育程度：□文盲 □小学√□中学 □中专 □大专以上 资料来源： □患者 □日常照顾者：√□自我照顾 □夫/妻 □父母 □子女 □亲戚 □朋友 □保姆 □其他 入院诊断： G1poG40wLOA 单活胎待产 入院方式：√□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他： √有（过敏源：√过敏史：□无 □□食物，种类： 虾 □药物： □其他： ）□不明确 √自费 □公费医疗 □医保 □社保 □商业保险 □他人赔付 □其他： 医疗费用支付方式：□一、护理评估 意识状态：呼之 □√能应 □不应； 对答: √□切题 □不切题 口腔黏膜：□√完整 □溃疡 □白斑 □红肿； 四肢活动：√□自如 □障碍： 饮食：□普食 □半流 □全流 □禁食 □√治疗饮食（□√低盐 □低脂 □低胆固醇 □低糖 □高蛋白） 睡眠：□√正常 □难入睡 □ 易醒 □早醒 □多梦 □使用辅助药物： ；醒后疲劳感：□无 □有 √尿频 □尿急 □尿痛 □排尿困难 □血尿 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管 排尿：□正常 □ □其他： √正常（ 1 次/天）□便秘（1次/ 天）□腹泻 □失禁 □造瘘 □其他： 排便：□√自理 □协助 （ □进食 □个人卫生 □如厕） □不能自理 生活能力：□√水肿（程度：√皮肤粘膜：□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 □□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ） 性质：√□凹陷性 □非凹陷性；□其他： ） □压疮/□破损（部位 范围 cm 程度： ）□其他： √清楚 □含糊 □失语 语言沟通：最常用语言： 普通话 ； 语言表达：□生活习惯：吸烟：√□无 □有， 支/天；嗜酒：□无 √□有， 1 两天 □其他： 药物依赖/吸毒：√□无 □有，名称： 二、专科护理评估： 孕产史：孕 3 产 2 既往分娩方式：□无 √□顺产 √□剖宫产 □阴道助产 □其他： √预产期： 2011 年 9月 9 日 □√产褥期 42 天 末次月经： 2010 年 12 月 2日 □胎心率： 142 次/min 胎方位： LOA 宫口开张：□未开 √□开大 4 cm 先露 S -1 cm √不规则 □规则） 腹痛：□无√宫缩：□无 √□有（□□有（部位： 腹部 ） √已破（时间： 2011-9-9 16：30 羊水性质：□清 □√浑浊 □√Ⅰ°□Ⅱ°□Ⅲ°） 胎膜：□未破 □阴道流血：□无 √□有，（√□少许 □月经量 □多于月经量） 阴道异常分泌物：√□无 □有（□血性 □脓性 □水样：量： mL □其他： ） √异常 乳头扁平 母乳喂养知识：□掌握 □部分掌握 □未掌握√乳房发育：□正常 □□其他： 人工喂养 其他症状和体征：咳嗽、咳痰，为白色粘痰 三、住院告知 √住院须知 √√探陪 □√订餐 □其他： 入院宣教：□□物品管理 √□作息 □√已做 □未做 术前宣教：√母乳喂养宣教：□□已做 □未做 四、护理重点 1.基础护理：皮肤护理 会阴护理 卧位护理 2.专科护理：疼痛护理 心理护理 乳房护理 母乳喂养方法 新生儿游泳 3.患者安全：防跌倒 防压疮 防坠床 4.其他：做好饮食指导 指导并帮助产妇泌乳 母乳喂养好处 宣教教会产妇护理新生儿的方法及相关护理知识 护理交重点：观察子宫收缩、阴道出血情况 胎心音 观察新生儿情况及疫苗接种情况 提醒医生给予关注：给予专业指导、鼓励、安抚产妇 正确哺乳 提醒家属给予关爱：保证足够营养、鼓力多饮水 保持皮肤清洁、勤换衣服，多陪伴、多关心产妇，使产妇情绪 .
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稳定、乐观 记录时间： 2011 年 9 月 09 日 18 时 20 分 责任护士签名：××× 审核时间： 2011 年 9 月 09 日 21 时 10 分 审核人签名：×××
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