建设项目职业病危害控制效果评价职业卫生专篇

1. 建设项目概况：

项目名称: 建设地点 项目性质: 企业性质: 项目总投资: 产品名称： 生产能力： 劳动定员： 占地面积： 建筑面积： 生产作业班制： 生产达纲量：

2. 生产过程中使用原料、辅料的名称、状态及年使用量：

名称 状态 使用量 名称 状态 使用量

3. 生产过程中产生中间产物、夹杂物或废弃物等名称、状态及年产生量：

名称 状态 产生量 名称 状态 产生量

4. 生产工艺流程

5. 化学反应式及物料平衡关系（注：生产过程存在化学反应的需列出）：

6. 生产设备的名称、型号、用途、采取的减振降噪措施、制造商 设备名称 型号规格 数量 用途 减振降噪措施 制造商 备注

7. 生产中产生的职业病危害因素的种类、产生的岗位、接触的人数、职工操作方式、接触

时间（小时/班次）：

序号

车间 工序、岗位 危害因素 接触人数 操作方式 接触时间 8. 职业病危害防护设施及安装部位，配备的个体防护用品： 序号 防护设施 安装部位 应急设施 报警装置 防护用品 备注

9. 医务室、食堂、休息室、浴室、厕所等辅助卫生设施的配置情况：

设施名称 位置 间数 面积 设施配置情况 备注

10. 投入的职业卫生经费:

投资去向 防护设备 浴室 盥洗室 健康教育 投资金额 投资去向 休息室 食堂 厕所 投资金额 投资去向 医务室 个人防护用品 健康监护 投资金额 11. 针对《建设项目职业病危害预评价报告书》中所提要求及建议的改进、落实情况：

12. 采取的职业病防治管理措施：

1) 公告栏的设置情况：

2) 警示标识的设置情况：

3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)

职业卫生管理机构设置情况：

职业卫生管理制度和操作规程的制订情况：

职业卫生档案建立情况：

劳动者健康监护档案建立情况：

职业卫生培训情况：

职业病危害因素监测及评价制度的制订情况：

采取的职业病危害事故应急救援措施（包括制订预案、设置救援设施、配备急救用品及预案演练的情况）：

本单位承诺：以上资料的内容均真实，如有不实或隐瞒之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

委托单位确认（每页盖章）：

年 月 日