新型可调式神经内镜辅助鞘在高血压脑出血微创手术中的应用

(1.扬州大学，江苏扬州，225001 ； 2.扬州大学附属苏北人民医院神经外科，江苏扬州，225001)摘 要：目的 探讨新型可调式神经内镜辅助鞘在自发性高血压脑出血微创手术中的应用效果。方法 选取自发性脑出 血患者例,根据是否采用辅助鞘分为有鞘组和无鞘组。分别统计2组患者入院时的基本信息,观察有鞘组手术前后相关指 标结果，并比较2组患者短期与长期预后指标。结果2组患者术前基本情况比较，差异无统计学意义(P>0.00)o术后，有鞘

组患者血肿量少于术前，差异有统计学意义(P<0.00)o短期预后结果显示，有鞘组的血肿清除率高于无鞘组，差异有统计学 意义(P<0.00)o长期预后结果显示，术前格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分3〜8分的患者中，有鞘组术后格拉斯哥预后量表

(GOS)评分高于无鞘组，Barthel指数(BI)和改良Raniin量表(mRS)评分低于无鞘组，差异有统计学意义(P<0.05)；术前血

肿量33 -60 mL患者中，有鞘组术后GOS评分高于无鞘组，术后BI评分低于无鞘组，差异有统计学意义(P<0.00)o结论 新

型可调式辅助鞘在神经内镜治疗自发性高血压脑出血中存在明显优势，可改善患者的神经功能及预后。关键词：神经内镜；辅助鞘；高血压脑出血；微创手术

中图分类号：R 743. 33 文献标志码：A 文章编号：1672-2333(2222)1-022-00 DO)： 10.7619/jcmp. 022001004Application of a new adjustable neuroendoscope assisted

sheath io minimaliy iovasive cerebroi hemorrhage

YANG Defu1, ZHANG Hergzhu2, LI Yuping2, YAN Zhergcan2,

DONG Lun2, WANG Xiaodong2, ZHU LeO, WANG Xingdong2

(6 Yangzhou University, Yangzhou , Jiangsu , 225001; 2. Department qf Neurosurgery ,Subei People's Hospital of Yangzhou University, Yangzhou, Jiangsu, 225001)ABSTRACT： Objechvv To explore thd effect of aCjrstaCid assisted sheath assisted aedroedau-

scopic treatmedi foo spoutaaeous hypeOedsive ceredrai hemorrhnd. Methods Sixty-foun patiedis with spoutaaeous ceredrai hemophddd were UiviVed inta sheath gnup ant ao sheath gnup accorUina te

whetadt ot not thd daxPity sheath was nsed- Thd bdsic infonnatiou of thd two gnups ai tmissioa was

recorhed , ana thd compansou before ana aftdn scryen ana thd sPoh-tenn ana loua-tenn prounosic of thd two nr°upp were oUserveU. Reshlts There was ao 300X(00- differedco in thd bascc couaitious of thd two groupo before 0X0^10 (P >0. 05) . Thr dmouat of postouerative hematoma in thr sheath nnup was sivnificantip redxced compared with before oueratiou (P <0. 05). Thr sPoh-tenn prouaosis resclis

showed that thr sheath group had highar hematoma clearaaco nta thaa thr ao sheath group , anf thr

differeaco was statisticalip sifnificaai (P <0.05). Loua-temi prouaostfc rescPs showed thr Glaspow Outcoma Scaie ( GOS) score was higgen in patienis with preouerative Glaspow coma scaie ( GCS) scores of 3 te 8 in thr sheath group than thr no sheath group , thr Bathd inder (BI) , anf thr moui-

fied Ranfin Scaie ( mRS) scores were lowen than thr no sheathed group , anf thr differencrs were sta-

tisticalip sionificani (P <0. 05) . Conclusion Thr new aijustanie anxiliary sheath has oUvious atven f

tagrs in nedroedfoscouic treatwed- of spontdaeous hypertedsive ceredrai hemofnagd , which can im・ prove thr nedrolouicai funchou and prounosis of patiedts-KEY WORDS: nedroedfoscoup; anxiliary sheath; hypehedsive ceredrai hemorrhagd; minm

matp invesive spryery收稿日期：2519-11-15

录用日期：2519-12-15基金项目：江苏省卫生健康委员会科研项目(H251844)；江苏省“333高层次人才”培养项目(BRA2519524) 通信作者：张恒柱，E-maii： zhangheagzhu@sma.com第1期杨德福等：新型可调式神经内镜辅助鞘在高血压脑出血微创手术中的应用-25 -高血压脑出血为神经外科常见的脑血管疾 病,具有高致残率、高致死率的特点，是自发性脑 出血最常见的一种类型［1'2］。对于血肿量较大的

8例；平均年龄(63.7 ±8. 2)岁；平均血肿量

(46.0 ±12.0) mL,其中血肿量 30 ~66 mL 者 12

例，＞60 mL者10例；平均格拉斯哥昏迷量表

(GCS)评分5分(3, 4 ),其中3~8分者22例,

患者，临床采用的治疗措施通常是手术。传统开

颅手术可直视下清除血肿,解除血肿对周围脑组

9~15分者6例；平均美国国立卫生研究院卒中

织的压迫,但手术用时长、损伤大、术后并发症发 生率较高,影响患者预后［3］。随着微创技术的不

断进步，内镜技术成为微创神经外科的重要组成 部分⑷。研究『句表明，微创手术的疗效明显优

量表(NIHSS)评分(11.0 ±40)分；平均感染相 关性器官功能衰竭评价系统(SOFA)评分(3.2 土

2.6)分；平均急性生理与慢性健康状况评分系统

n (APACHE n)评分(15.0 ±7.3)分。无鞘组 36

于保守治疗。神经内镜微创治疗在高血压脑出血 患者中的应用日益广泛，但目前应用的辅助鞘均

为术中不可调节的固定直径套管,对于术中需要

增加显露的只能更换另一型号辅助鞘，既增加手 术损伤，也不利于操作。扬州大学附属苏北人民

医院神经外科自行研制了一种可调节式的内镜辅

助鞘(专利号ZL2212 2 0145243.0),可根据术中

显露的需要适时调节鞘管直径，有利于手术的顺 利实施，取得了良好的手术疗效。本研究探讨了

可调式神经内镜辅助鞘在自发性高血压脑出血微

创手术中的应用效果,现报告如下。1资料与方法20 一般资料选取2212年3月一2018年8月扬州大学附

属苏北人民医院收治的例高血压脑出血患者 作为研究对象，其中男43例，女21例，患者均有

明确的高血压病史，主要临床表现为意识障碍32

例、头痛或头晕4例、语言或肢体障碍22例。所

有患者行头颅CT等检查确诊，按多田氏法计算 血肿的体积［血肿量(mL) = n/6 X长(cm) X

宽(cm) X高(cm)］。纳入标准：①符合中国第

5届脑血管病学术会议修订的关于高血压脑出血

的诊断标准⑷，并经头颅CT、MRI检查等确诊,

入院前有明确的高血压病史；②出血48 h内接

受手术治疗；③血肿量30 ~66 mL；④年龄44 -

88岁，性别不限；⑤研究经医院伦理委员会批

准,患者家属知情并签署知情同意书。排除标准:

①由于动静脉畸形、脑动脉瘤、脑外伤等引发的

出血；②脑干、小脑出血或出血累及脑干、小脑 者；③口服抗凝药或合并凝血功能障碍；④合 并严重心、肺、肝、肾等脏器功能不全；⑤既往有

脑卒中病史。根据手术过程是否使用辅助鞘，将入选患者 分为有鞘组和无鞘组。有鞘组28例，男22例，女 例，男23例，女15例；平均年龄(65.5 ±12.0) 岁；平均血肿量(48.0 ±15. 9) mL,其中血肿量

36~66mL 者25 例，＞66mL 者 2 例；平均 GCS

评分5分(3,12),其中3~8分者30例，9~15 分者6例；平均NIHSS评分(H.0 ±3.0)分；平

均SOFA评分(3.5 ±2.6)分；平均APACHE n评

分(18.4 ±8.0)分。2组患者术前一般资料比较,

差异无统计学意义(P＞0.05)。2.0手术方法有鞘组患者均采用可调式神经内镜辅助鞘结 合神经内镜微创清除脑血肿手术，依据影像CT

定位血肿，手术切口长4.0~5.0cm,骨窗大小

2.5 ~3.0 cm,悬吊硬脑膜后十字切开，用脑穿针

缓慢进入，然后用自制的子弹头状可调式内窥镜

辅助鞘(见图5沿穿刺道进入血肿腔。结合辅助

鞘表面的刻度，将注入器插入空心鞘核，如果存在

血肿则将血肿抽出来,并将鞘核抽出,观察颅内血

肿。用辅助鞘T形控制阀分离鞘管手柄臂，形成

一个内宽外窄的通道。这种通道的形成可更大程 度地暴露脑病变范围。辅助鞘栓与固定手术装置

连接后在内镜下操作，如有活动性出血，用生理盐

水反复冲洗直至视野清晰，术中调整辅助鞘，包括

角度和方向，充分利用内窥镜的鱼眼效应,观察四

周有无活动性出血,确认无出血后四周铺可吸收 血 , 手术结 后 制 关 辅助鞘, 新

放置鞘核，恢复辅助鞘的原始形状，见图2。最 后，小心撤出辅助鞘，确认无出血后缝合硬脑膜,

人工硬脑膜补片修补硬脑膜，回纳骨瓣。无鞘组

患者使用显微镜锁孔入路，依据影像CT定位血

肿，骨窗大小为2.5~3.0cm,四周悬吊硬脑膜后

十字切开硬脑膜，用双极电凝灼烧皮层造痿，痿口

直径约2.0 cm,脑压板牵拉时减少对周围脑组织

损伤,将脑组织缓慢牵拉开，暴露并清除血肿,确

认无活动性出血后铺可吸收止血纱，缝合并修补

硬脑膜，回纳骨瓣。・26・实用临床医药杂志第24卷2：鞘管；2：护套柄；3：控制阀；4：鞘核；5：核心针；6：注射器；7：长螺栓；8：实物图。

图1可调辅助护套的设计A：术前CT； B：辅助护套的平面图；C：可调辅助护套的应用；D：内镜下颅内血肿；E：内镜下血肿清除后;

F：铺可吸收止血纱；G：脑皮层造痿口； H：术后CT。图2头颅CT及术中图片2.3 观察指标①观察有鞘组手术前后的相关指标：包括血

0.05为差异具有统计学意义。肿量、GCS评分、NIHSS评分、SOFA评分和

apache n评分。②观察2组患者短期预后与

2结果2. 2 有鞘组手术前后相关指标比较长期预后指标。短期预后（V 3个月）指标 患 者的抢救率、麻醉时长、残余血量、水肿、再出血、 肺

手术后，有鞘组的血肿量少于手术前，GCS

评分高于手术前，NIHSS评分、SOFA评分及

apache n评分低于术前，差异均有统计学意义

、低蛋白血症、消化性溃疡、肾衰、癫痫、等；远期预后（〉6个月）指标包括（GOS）评分A Barthel指数（BI）和改良（PV0.05）,见表 2。2.0 2组患者短期预后比较预后

Rankin量表（mRS）评分。2.4统计学分析短期预后结果 ，有鞘组的血肿清除率高无鞘组,差异有统计学意义（P V 0. 05） , 2组间

采用统计学软件SPSS 24. 0处理数据,计量资

如果符合正态分布，以（X ±5）表示,符合偏态分 布，以中位值（极小值，极大值）表示,采取方检验;

其他指标比较，差异无统计学意义（P〉0.05）,见

2。2.3

2组患者长期预后比较计数资料以5（%）］表示，采取尢2检验，以P <长期预后结果 ，术前GCS评分3〜8分患第1期杨德福等：新型可调式神经内镜辅助鞘在高血压脑出血微创手术中的应用・24・表1有鞘组手术前后相关指标对比（土p指标表2 2组患者短期预后比较仃士s）［g %）］手术前47.0 ±17.35(3, 1)手术后7.2±).C*

短期预后指标无鞘组（=36）01 ( 208 )有鞘组（= 28）001130/±2007血肿量/mLGCS评分/分术后1 d抢救术后3 d抢救4(7, 15) *7.0 ±2.2*260.0*432.9*

NIHSS评分/分SOFA评分/分1104±4043.2±2.0麻醉时间/min血肿清除率/%12401±28034404±

030( 8303)4088004± 707*APACHE I评分/分1300±403再出血020(4104)GCS：格拉斯哥昏迷量表；NIHSS：美国国立卫生研究院

肺部感染卒中量表；SOFA：感染相关性器官功能衰竭评价系统；

APACHE U :急性生理与慢性健康状况评分系统II。癫痫死亡4(1/04)0(130/)1 ( 307)3(1004)与手术前比较，*P<5.55。与无鞘组比较，* P <0. 05。者中，有鞘组术后GOS评分高于无鞘组，BI和mRS 后GOS评分高于无鞘组，术后BI评分低于无鞘

评分低于无鞘组，差异有统计学意义（P<0.05）, 组，差异有统计学意义（P<0.05）,见表4。见表3；术前血肿量30 - mL患者中，有鞘组术表3不同GCS评分患者远期预后指标比较（士 s）

分mRS 评分组别无鞘组（二=37)术前 GCS 评分3〜8分GOS 评分304±

BI 评分083008±10032．6±1．43．3±1．82．4±1．42．9±1．49〜15分40 ± 04有鞘组（g ==28 )3〜8分300±10 *74. 0 ±12.124．3± ．49〜15分403± 0662．8±146* *GCS：格拉斯哥昏迷量表；GOS： 预后 ； BIBahher 指数；mRS ：改良Ranfin量表。与无鞘组比较，*P<0.05。表4不同血肿量患者远期预后指标比较（土P分mRS 评分组别无鞘组（二=37)术前血33 〜60 mL> 60 mLGOS 评分2.0 ±0.9BI 评分00．8±14220．6±11003．4± 1．121．9± 8．12．4±1．12．9±1．2201±1013.0±0.0*

有鞘组（g ==28 )33 〜60 mL*

>7 mL204±1023．0±1．13．0±1．3GOS：格拉斯哥预后量表；BI： Bahhel指数；mRS：改良Ranfin量表。与无鞘组比较，*P<5.553讨论现,内镜组GCS评分（11.5 ±2.9）分，高于开颅组

（8.3 ±3.8）分，差异有统计学意义（P <0.05）o

高血压脑出血是原发于脑实质、继发于高血

压的急性脑出血性疾病，病情危重，进展迅速，病

邓星海等研究表明,内镜组手术患者NIHSS评

分均较术前显著降低（P<0.01） o本研究结果显

示，有鞘组患者术后血肿量、NIHSS评分、SOFA 评分.APACHE I评分均较术前改善，GCS评分

死率高［7_8］0治疗高血压脑出血时，对于血肿量 低于3。mL者可行保守治疗，对于血肿量3。mL 及以上者则应及时行手术治疗，以彻底清除颅内

血肿,避免因血肿的占位效应引起继发性脑损害。

较术前提高，差异均有统计学意义（P<0.05）o

考虑与以下因素有关：①辅助鞘表面的精确刻

常规开颅清除血肿通常会损害周围正常脑组织,

度有助于测量预计入路的深度,准确定位血肿位

置，有助于清除血肿和止血，并减少周围组织损 伤；②避免术中失血过多及相关并发症的发生,

并且难以完全清除拐角血肿,术后并发症较多,预

后不良［/0近年来，脑出血手术逐步向微创化方

向发展，内镜微创手术治疗颅内出血的新方法不

有利于患者术后恢复。应用神经内镜微创手术治

断涌现。内镜手术创口小，有更大的观察视野，血

肿和脑组织清晰可见,术中血肿残留物易于观察, 大大减少了对脑组织的损害，提高了手术效果，患

疗咼血压脑出血患者微创咼效，可提咼血肿清除

率，改善预后。本研究结果还显示，有鞘组的残余血量较无

者术后生活质量也明显提高［I0■I1］ 0Xu等72对比内镜手术及开颅手术患者发

鞘组降低，差异有统计学意义（P<0.05）,癫痫 发生率也较对照组降低，但差异无统计学意义

-28 -实用临床医药杂志第24卷(P>0.05)。唐忠等[12 ]报道，脑出血术后癫痫发

ventUcular fmhwlysis fnr inUaventuculat hemorraaee secoW­

生率为22. 3 2 % (27/58) , Olafsson 等5]报道癫痫 发生率可高达25%,均高于本组患者。究其原 因，可能与辅助鞘有利于保护脑组织、减少周围组

[6]

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1273.织损伤进而减少致痫灶的产生有关。同时，有鞘

组患者术后3 d抢救率、病死率低于无鞘组，但组

间差异均无统计学意义(P>0.05),可能与本研

J] 汤灿，张恒柱，严正村,等•一次性透明鞘辅助神经内镜

究样本量较小有关。长期预后结果显示,有鞘组

锁孔入路治疗高血压脑出血[]•临床神经外科杂志,

2516, 13(2) : 122 -125.患者的预后优于无鞘组，尤其是术前GCS评分 张恒柱，严正村，王晓东，等.神经内镜鞘外手术在微创3~8分的患者，与相关研究[16 ]结论一致。分析原

因，可能是应用辅助鞘手术时，神经内镜下皮瓣、

骨窗及脑组织通道小，视野清晰，可避免损伤脑组

织等结构,且术中血肿清除较彻底,恢复快，预后

好。此外，术前GCS评分3~8分患者中,有鞘组

术后GOS、B)、mRS评分均优于无鞘组，提示可调

式辅助鞘治疗高血压脑出血患者在神经功能缺损

及日常生活活动能力的改善上效果更为突出。综上所述，可调式神经内镜辅助鞘应用在高

血压脑出血微创手术中安全可靠,既可提高血肿

清除率，又可降低术后并发症发生率，改善预后。 但可调式神经内镜辅助鞘也有其固有的不足：①

技术要求严，条件高,要求术者有娴熟的外科操作

技术和丰富的手术经验；②具有局限性，骨窗狭

小，很难处理一些术前未预测到的情况，故术前周 密设计及精确定位是微创手术成功的前提。随着 手术病例的增加和临床经验的积累，辅助鞘将会 在内镜手术中获得更大范围的应用，临床应用前

景会更加广阔。参考文献[1]

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