临时用电安全作业证
申请单位作业申请时间作业地点电源接入点及许可用电功率用电设备名称及额定功率作业人作业负责人涉及的其他特殊作业风险辨识结果可燃气体分析（运行的具有火灾爆炸危险性的生产装置、罐区，如CS2库区、回收装置、冷凝回收、黄化间、柴油库等）气体分类二硫化碳(CS2)硫化氢（H2S）其他申请人 年 月 日 时 分作业内容工作电压监护人电工证号电工证号□高空 □动火 □断路 □受限空间 □吊装 □盲板抽堵 □动土 □检修用电人标准≤20ppm,20℃≤10ppm,20℃检测结果分析点分析人作业实施时间序号12345671011 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分安全措施确认人作业人员持有电工作业操作证在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求上级开关已断电、加锁，并挂安全警示标志牌临时用电的单相和混用线路要求按照TN-S三相五线制方式接线临时用电线路在装置不低于2.5m，道路不低于5m 临时用线路如架高敷设，在作业现场敷设高度应不低于2.5m，跨越道路高度应不低于5m临时用电线路如沿墙面或地面敷设,已沿建筑物墙体根部敷设,穿越道路或其他易受机械损伤的区域,已采取防机械损伤的措施;在电缆敷设路径附近,已采取防止火花损伤电缆的措施临时用电线路架空进线不应采用裸线暗管埋设及地下电缆线路敷设时,已备好\"走向标志\"和\"安全标志\"等标志桩,电缆埋深要求大于0.7ｍ现场临时用配电盘、箱配备有防雨措施，并可靠接地临时用电设施已装备漏电保护器，移动工具、手持工具已采取防漏电的安全措施（“一机一闸一保护”)用电设备、线路容量、负荷符合要求
121314其他相关特殊作业已办理相应安全作业票作业场所已进行气体检测且符合作业安全要求其他安全措施： 编制人：接受交底人安全交底人作业负责人意见签字： 年 月 日 时 分属地部门意见签字： 年 月 日 时 分仪电部意见签字： 年 月 日 时 分仪电部完工验收签字： 年 月 日 时 分此证一式三联，第一联由监护人保管，第二联作业单位配送电执行人保管，第三联由仪电部保管。
