现代医院管理２０１５年８月第ｌ３卷第４期ＭｏｄｅｍＨｏ￣ｉｔａｌＭａｎａｇｅｍｅｎｔ，Ａｕｇ．２０１５，ｖｏ１．１３，Ｎｏ．４ ・６９・ 医保管理 探讨ＰＤＣＡ循环在医院医保管理中的应用 张娟，张洪成 （徐州医学院附属医院，江苏省徐州市２２１００２） 【摘要】 目的评价ＰＤＣＡ管理工具在医院医保管理中的应用效果和意义。方法 运用ＰＤＣＡ 循环法对全院进行医保医疗服务质量的管理与控制。结果 医保医疗服务质量显著提高，医疗费用得 到有效控制，医务人员知晓率及患者满意度显著提高。结论运用ＰＤＣＡ循环法进行医院医保管 理能显著提高医保医疗服务质量和效率，并有效控制费用。 【关键词】ＰＤＣＡ；医疗保险；医院管理；医疗费用；医保；患者满意度 【中图分类号】Ｒ１９７ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７２—４２３２（２０１５）０４—００６９—０３ 【ＤＯＩ编码】 １０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—４２３２．２０１５．０４．０２３ Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ＰＤＣＡ Ｃｙｃｌｅ ｉｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｓｕｒａｎｃｅ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ Ｈｏｓｐｉｔａｌｓ ＺＨＡＮＧ Ｊｕａｎ，ＺＨＡＮＧ Ｈｏｎｇ—ｃｈｅｎｇ （Ｔｈｅ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＸｕｚｈｏｕ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｘｕｚｈｏｕ，Ｊｉａｎｇｓｕ ２２１００２，Ｃｈ／ｎａ） 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｆｉｖｅ：Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｕｔｉｌｉｚｉｎｇ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｃｅ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ＰＤＣＡ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｔｏｏｌ ｉｎ ｔｈｅ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．Ｍｅｔｈｏｄ：Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ａｎｄ ｃｏｎｔｒｏｌ ｏｖｅｒ ｍｅｄｉｃａｌ ｓｅｒｖｉｃｅ ｑｕ￣ｉｔｙ ｃｏｖｅｒｅｄ ｉｎ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒ－ ａｌｉｃｅ ｗｉｔｈ ＰＤＣＡ ｉｓ ｐｒａｃｔｉｃｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｗｈｏｌｅ ｈｏｓｐｉｔａ１．Ｒｅｓｕｌｔ：Ｍｅｄｉｃａｌ ｓｅｒｖｉｃｅ ｑｕａｌｉｔｙ ｃｏｖｅｒｅｄ ｉｎ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ ｗａｓ ｓｉｇｎｉｆ－ ｉｃａｎｔｌｙ ｉｍｐｒｏｖｅｄ；ｍｅｄｉｃａｌ ｅｘｐｅｎｓｅｓ ｇｏｔ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｃｏｎｔｒｏｌ，ｗｈｉｌｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｗｏｒｋｅｒｓ’ｐｏｌｉｃｙ ａｗａｒｅｎｅｓｓ ａｎｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ’ｓａｔｉｓｆａｃ— ｔｉｏｎ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｄｒａｍａｔｉｃａｌｌｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｍｅｄｉｃａｌ ｓｅｒｖｉｃｅ ｑｕａｌｉｔｙ ａｎｄ ｅｆｉｆｃｉｅｎｃｙ ｃｏｖｅｒｅｄ ｉｎ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ Ｃａｎ ｂｅ ｇｒｅａｔｌｙ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ａｎｄ ｔｈｅ ｅｘｐｅｎｓｅｓ ｂｅ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｗｉｔｈ ＰＤＣＡ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｉｎ ｈｏｓｐｉｔａｌｓ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】ＰＤＣＡ；ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｒｕｎａｃｅ；ｈｏｓｐｉｔａｌ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ；ｍｅｄｉｃａｌ ｅｘｐｅｎｓｅ；ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｒｕｎａｃｅ ｐｏｌｉｃｙ；ｐａｔｉｅｎｔｓ’ ｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎ 随着我国医疗保险制度改革的不断深入，医疗保 体现了科学认识论的一种具体管理手段和一套科学的 险覆盖面越来越大，各种新不断出台，导致医院在 工作程序，是一种全面、有效、程序化、标准化的工作方 医保管理上也面临着诸多问题…，能否对医疗患者费 法和质量管理方法 ，是一种永不停顿、周而复始、持 用进行有效控制，并不断提高医疗服务质量和效率，直 续改进、阶梯式上升的科学总结。借鉴近几年国内外 接影响医院的未来和发展。美国管理学家戴明（ｗ・ 在医疗质量管理工作中应用ＰＤＣＡ循环管理的成熟经 Ｅｄｗａｒｄｓ Ｄｅｍｉｎｇ）博士根据客观规律总结出来的ＰＤ－ 验，并根据ＰＤＣＡ循环的自身特点，结合医院医保管理 ＣＡ循环（戴明环），是广泛应用于质量管理的标准化、 工作的实际情况，将科学管理的ＰＤＣＡ循环理论应用 科学化的循环体系 。目前这种管理模式在医院的各 到医保管理的实际工作中，制定了ＰＤＣＡ循环医院医 项质量管理工作中得到广泛应用 ，并取得显著成 保管理模型：Ｐ阶段，分析管理中存在的问题，制定工 绩，为加强管理，提高医保患者医疗服务质量，合理控 作计划；Ｄ阶段，采取一定的措施保证计划的执行；Ｃ 制医疗费用，结合医院医保管理实际情况，引进ＰＤＣＡ 阶段，检查目标的实现程度；Ａ阶段，总结本次工作并 循环管理理念，并建立了基于ＰＤＣＡ循环的医保管理 指出下一次工作，同时把Ａ阶段存在的问题转入下一 模型，对于强化医院内部管理，解决医保管理中的难点 个周期，如此循环并呈螺旋式上升（见图１）。 问题，促进医院医保管理目标的实现具有积极作用。 ２ ＰＤＣＡ循环医院医保管理模型实施 １ ＰＤＣＡ的内涵 ２．１计划（Ｐｌｎａ）：合理设定计划 ＰＤＣＡ循环又名戴明环，是英语单词Ｐｌａｎ（计划）、 根据ＰＤＣＡ循环计划阶段的任务、具体步骤，结合 Ｄｏ（执行）、Ｃｈｅｃｋ（检查）和Ａｃｔｉｏｎ（行动）的第一个字 医院实际情况，将计划管理阶段分为医保管理现状及 母，ＰＤＣＡ循环就是按照这样的顺序进行质量管理的， 存在问题分析、管理目标确定、拟定措施、制定对策。 ・７０・ 现代医院管理２０１５年８月第１３卷第４期Ｍｏｄｅｍ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，Ａｕｇ．２０１５，ｖｏ１．１３，Ｎｏ．４ Ｐｌａｎ计划 Ｄｏ执行 医保管理现状及存在问题 全方位加大医保宣传 建立医保内部联络体系 确定医保管理目标 建立合理的医保医疗费用 拟定措施、制定对策 控制体系 完善医院医保管理信息平台 Ａｃｔｉｏｎ￣ｔｌ：理 Ｃｈｅｃｋ检查 总结：未完成项目进入 医护人员医保知晓情况 下一个循环 医保住院患者满意度情况 医保医疗费用指标情况 图１ ＰＤＣＡ循环医院医保管理模型 ２．１．１ 医院医保管理现状及存在问题。徐州医学院 附属医院作为首批医疗保险定点医疗机构承担着徐州 地区医保患者的医疗保障服务工作，在控制医疗费用、 提高医疗服务质量方面取得一定成效。但在日常医保 管理工作中也存在一些不足之处： （１）需进一步加强对医疗保险的宣传。医护 人员对很多的医疗保险知识了解不够，比如当病人向 其咨询车祸、工伤、大型检查、贵重药品和材料是否可 以报销时，有相当一部分医护人员含糊其辞，影响医院 医疗保险管理的有效开展，出现了很多不必要的麻烦。 （２）对历年医保数据的统计分析发现，医保住院 患者次均费用较高，远超医保规定的定额指标，同时次 均住院费用增速较快，尤其是医用材料费增幅较快。 （３）患者对医保理解与医保实际要求偏 差大，不熟悉就医和报销流程，容易产生误解和纠纷， 给医院造成不必要的麻烦。 （４）住院存在一些不规范的医疗行为，一是为参 保病人使用自费项目无病人或其家属签字同意；二是 违反医保关于医疗服务质量管理的有关规定，如出院 带药超量、不能够因病施治、不能合理检查及合理 用药。 ２．１．２合理确定医保管理目标。根据徐州市医保中 心的要求，结合医院医保工作实际情况，制定适合的医 保管理目标，具体包括医保培训和宣传目标、执行 医保协议及各项规章制度目标、医保患者住院费用控 制目标。并组织召开医保工作专题会，向各科室主任 说明医保实施目标管理的目的，解释医院医保总体目 标的内容、理念及要求。 ２．１．３拟定措施、制定对策。紧紧围绕医院医保管理 目标与要求，拟定管理措施、制定对策，如建立医保医 疗费用控制体系，完善医保管理信息平台、费用实时监 控及日常监督检查等实施计划和对策。 ２．２执行（Ｄｏ）：行动决定结果 ２．２．１全方位加大医保的宣传力度。通过多种 渠道加强对医保的宣传： （１）印制徐州市医保、农保知识问答，并发放到科 室，人手一本。内容涵盖各类医保病人待遇，各类医保 患者入院、出院手续办理流程，以及对医保住院患者合 理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的有关要求等。 （２）定期进行医保培训，并对培训人员进行 医保考试以了解医保掌握情况。 （３）通过院报、院周会、院内网络、飞信等方式公 布最新医保。 （４）及时向领导反映医院医保管理中的重大问 题，并通过院周会进行通报，提高全院职工对医保问题 的认识。 ２．２．２建立医保办一各科室主任一科室医保信息员 的内部联络体系。为加强医院医保管理，为了给医保 患者提供优质医疗服务，医院建立了医保办一各科室 主任一科室医保信息员的内部联络机制。并定期召开 医保信息员会议，布置医保管理要求，听取科室主任、 医保信息员意见与建议，集思广益解决医保管理中遇 到的难题，并形成对医保问题反馈、解决、再反馈的有 效沟通联络体系。 ２．２．３建立合理的医保医疗费用控制体系。首先，加 强医保医疗服务质量管理，达到控制医疗费用目的，具 体措施包括： （１）实行定期医保病历检查，每周（月）公布科室 和医师存在的问题，并与科室绩效挂钩； （２）推行临床路径这一质量效益型医疗管理模 式，通过标准化的医疗流程控制费用，减少无效支出； （３）对于抗排异药、抗肿瘤药、免疫制剂和抗菌药 等高费用药物及医用耗材进行重点管理，发现问题，及 时整改。其次，制定医保考核方案。根据“超支不补、 节省奖励”的原则，调整现行科室医保考核方案，并在 考核体系中加大对药品比例、耗材比例、工作量、医疗 服务质量等指标的权重。 ２．２．４完善医院医保管理信息平台。依托信息平台， 建立良好的医疗保险信息统计、反馈、控制平台，加强 对医保患者医疗服务过程的管控。 （１）将复杂多变的医疗保险整合至医生、护 士工作站，便于医护人员及时了解变化，严格执行 医保的各项规定，并减轻熟记复杂多变的法规和 管理制度的压力； （２）动态监测医保病人用药、耗材等费用情况，并 将各月各科室医保出院人数、次均费用、药占比、术前 住院日、平均住院日、各科室的床位周转率等重点指 标，通过院内网及时反馈到科室； （３）依托计算机信息统计功能，统计重复住院、检 查费用过高而药品和治疗费过低患者，根据统计情况 筛检是否分解住院或以体检为目的不符合入院指征的 住院患者； 现代医院管理２０１５年８月第１３卷第４期Ｍｏｄｅｍ Ｈ０ｓｐ Ｍ￣ｅｍｅｎｔ，Ａｕｇ．２０１５，ｖｄ．１３，Ｎｏ．４ ・７１・ （４）根据信息统计结果对医保病人各项指标运行 ２．４ 纠正处理（Ａｃｔｉｏｎ）：循环的始动力 舳 加：３∞ ∞∞∞∞∞∞∞∞情况综合分析，并向科室提出建议，加强临床医疗行为 和医保费用管理。 ２．３检查（Ｃｈｅｃｋ）：检查评定结果 督促检查是对计划实施的一个评定，只有不断地 督促检查，才能保证管理体系的行之有效。同样在医 保管理的检查阶段，也要不断地进行督促检查。并制 定医保管理的绩效评价标准，具体包括医护人员医保 知晓情况、医保医疗费用指标控制情况、患者满意 度情况等。 ２．３．１ 医护人员医保知晓情况。针对培训前后 各抽取部分科室５０名工作人员进行医保知识的考试， 结果培训前医保考试平均分为６６分，培训后平均分为 ９９分（Ｐ＜０．００１）。 ２．３．２ 医保住院患者满意度情况。２０１２年下半年开 始进行对医保住院患者发放满意度调查表，了解医保 住院患者满意度情况，调查发现ＰＤＣＡ循环医院医保 管理模型实施后，病人在住院期间可以较好地了解医 保及在医院就医的相关规定，减少了在不同部门 之间往返，医保住院患者满意度从２０１２年初的９５．７％ 上升到９８．５％（Ｐ＜０．００１）。同时医务人员与患者之 间的矛盾明确减少，患者的投诉情况也减少了，这充分 表明ＰＤＣＡ模式在医院医保管理中具有积极作用。 ２．３．３ 医保医疗费用指标情况。２０１２年引入ＰＤＣＡ 循环的医保管理模型后，２０１３年职工医保、居民医保 次均费用出现明显下降（见图２、图３）。 ２０ｌ２年 ２０１３年 ２０１４年 ２０１２—２０１４年职工医保患者次均住院费用情况 对上述数据分析处理发现，医院次均费用指标 ２０１３年度出现明显下降。通过对住院费用构成的进 一步分析发现，药品和医用材料费用是医保住院患者 的主要费用构成，其中耗材费用增长较快，除了一定的 因素外，可能存在其他不合理因素，因此将耗材费 用的控制作为下一循环要解决的工作重点。 ３效果与体会 在医院医保管理中使用ＰＤＣＡ循环，主要达到四 个目的：一是保证医保的宣传和培训工作到位，使 得一线的医务人员和患者对医保以及就医流程有 一定的了解，并保证所有的医务人员严格执行医保相 关规定；二是明确目标，通过对管理目标的培训， 让所有的医务人员对于医保部门的目标有一定的了 解，将医保管理工作变成医院全体人员参与的行为，提 高其控制行为，保证目标的实现；三是将考核工作与绩 效工作结合起来，调动所有工作人员的积极性；四是使 医务人员和患者（家属）有一个很好的沟通，提升就医 者对医院的满意程度，促进医院的发展。随着社会的 发展，我国的各个领域都在进行变革，而引进先进的、 科学的管理制度是医院制度改革中的重要内容。 ＰＤＣＡ是一项能够提升医院管理水平和管理效率的质 量管理模式，对于保证医院医保工作的高效率进行具 有重要作用，值得在医院医保工作中大力推广。 参 考 文 献 ［１］孙俊如，郑丹桂，蔡月桃，等．定点医院医保服务管理工作的难 点及建议［Ｊ］．现代医院管理，２０１３，１１（６）：６４—６５． ［２］ 阚全程．ＰＤＣＡ循环在医院战略管理中的运用［Ｊ］．中国医院 管理，２００９，２９（８）：４７—４９． ［３］蒲皆秀，王长青．ＰＤＣＡ循环在医院人力资源管理中的运用 ［Ｊ］．海南医学，２０１３，２４（８）：１２２１—１２２３． ［４］ 毕玉田，蔺武军，程晓斌，等．戴明循环在医院医疗投诉管控中 的应用［Ｊ］．中华医院管理杂志，２０１ｌ，２７（２）：１１５一ｌｌ７． ［５］邵立新，俞珍．ＰＤＣＡ循环管理法在门诊质量管理中的应用研 究［Ｊ］．中国卫生事业管理，２０１０（１２）：７７． 通信作者：张洪成（１９７７一），男，硕士，副研究员；研究方向： 卫生事业管理。 收稿日期：２０１５—０５—２２ 修回日期：２０１５—０６—０７ （编辑曹晓芸）
