EMR与ESD

少？

全网发布：2011-08-23 18:44 发表者：申

占龙 (访问人次：69)

随着内镜设备和操作技术的不断发展，内镜已经成为治疗早期胃癌的重要方法，早期发现肿瘤病变并通过内镜切除已经成为胃肠道肿瘤治疗的理想目标。应用较多的早期胃癌内镜治疗方法有内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)和内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissecfion, ESD) ,其他还有内镜下激光治疗、微波治疗、光动力学治疗和氩离子凝固术(argon plasma coagulation,APC)等多种方法，但由于后者无法获得完整病灶的病理标本,在临床应用中受到很大。EMR治疗早期胃癌最早在日本用于临床，目前巳广泛在日本应用，在内镜下黏膜切除术引入日本之前，胃切除术是早期胃癌唯一的治疗方法。日本学者Tanabe对1832例患者采用内镜下黏膜切除术治疗，10年内未发生与内镜下黏膜切除并发症相关的死亡，该项技术的优点

在于只需使用普通胃镜，不需要特殊设备，缺点在于该技术不能整块切除较大块的病变，取出的碎块状标本难以进行详细的病理分析，肿瘤分期不明确，存在较高的肿瘤复发风险。ESD是指在内镜下运用改良的针刀直接从黏膜下层对黏膜进行剥离。ESD最初起源于日本，是目前最常用的大面积病变切除方法，在其他国家也被使用。ESD用一根普通单通道内镜对病变进行整块切除，不但实现了大面积病变的整块切除，并且提供了准确的病理分期以预防复发。随着内镜治疗方法的不断改进, 早期胃癌的内镜治疗适应证也在不断变化。目前学者基本达成一致的是无淋巴结转移的早期胃癌是内镜治疗的适应证。Soetikno等认为EMR的适应证为几乎没有淋巴结转移可能的病例且病灶能完全切除,包括: (1)病灶直径< 2cm，内镜诊断为黏膜内癌；(2)高分化癌；(3)凹陷型病变表面未形成溃疡者。ESD适应证包括:(1)任何大小的分化型黏膜内癌且无溃疡形成者；(2)分化型黏膜内癌如伴溃疡形成，则病变直径应< 3cm；(3)未分化型黏膜内癌，

如果无溃疡形成，则病变直径< 2cm；(4) 直径<3cm无溃疡形成及无血管(淋巴管)浸润的分化型黏膜下微小癌。但内镜治疗早期胃癌目前也存在问题：(1)在手术前如何准确判定淋巴结的转移的可能性。(2)内镜治疗是否真的优于外科手术之治疗。(3)西方国家和日本的早癌判断标准不同，西方国家诊断的重度不典型增生常常被日本病理医生诊断为早期胃癌，因此，内镜治疗早期胃癌的远期效果，以及符合我国诊断标准的早期胃癌内镜治疗预后还有待于进一步研究。

内镜下黏膜切除术(EMR)

内镜下黏膜切除术（Endoscopic mucosal resection：ＥＭＲ）是指在不伤害肌肉层以下（黏膜下层以下）组织的前提下，使用内镜将黏膜层切除至黏膜下层的深度并回收所切除部分的技术。内镜的作用是实现与提高患者QOL相关的微创治疗，因此以“更

准确、更完全地切除大范围早期癌症”为目的的EMR作为替代以往外科治疗的新疗法，在对早期癌症的治疗方面已显露头脚。

EMR与剖腹手术相比，可以大大减轻患者的痛苦，因此一直受到人们的期待。同时，EMR的技术（器具及工具的开发）也被不断改进并应用，相信它今后更将在各种病变的检查、处臵及治疗方面得到广泛利用。

内镜下粘膜切除(EMR)，是指于病灶的粘膜下层内注射药物形成液体垫后切取大块粘膜组织的方法。EMR避免了常规活检方法摘取粘膜组织标本太小,对许多病例未能作出正确诊断的缺陷，它是治疗癌前期病变及早期癌有效而可靠的方法，已成为早期癌和临界病变的首选诊疗方法之一。其优点是能增加切除的面积和深度，达到根治的目的，主要适用于部分无蒂息肉、平坦或浅凹陷型息肉、平滑肌瘤、早期癌（包括食管、胃、结肠早期癌）的切除，安全可靠，并发症少，使早期胃肠癌肿病人非手术治愈成为可能。

消化道早癌治疗:EMR与ESD的利与弊

〖 来源：eastdigestion.com 〗

在最新一期《胃肠内镜》杂志

(Gastrointest Endosc 2008,68:11 )上, 美国胃肠内镜学会(ASGE)技术委员会对内镜下黏膜切除术(EMR)和内镜黏膜下剥离

术(ESD)进行了全面介绍和客观评价。委员会11位专家认为,EMR和ESD已成为消化道癌前病变和早期癌变的重要治疗手段之一,并且能够对黏膜肌层和黏膜下层病变的诊断和治疗提供帮助。目前已研发出一些内镜下的专用器械。然而,与其他内镜下治疗技术相比,EMR和ESD术后并发症发生率高,因此开展长期转归研究及研发新型设备以提高操作安全性,迫在眉睫。 临床应用之利与弊

治疗前使用超声内镜(EUS)等先进的内镜诊断技术确定病灶范围、大小、浸润深度以及是否存在淋巴道或血管转移,是采用EMR和ESD进行早期消化道肿瘤切除的首要条件。可以通过EMR和ESD获取大块完整的组织标本,明确表浅肿瘤的准确分期。此外,还可以应用EMR和ESD对黏膜肌层及黏膜下层肿物进行活检、切除,明确病理学诊断。进行黏膜下注射后,若病灶黏膜无隆起,提示癌已浸润达黏膜下层深部,可能已浸润至肌层,发生转移及穿孔的几率较高,不宜施行EMR和ESD治疗。

有关ESD对于结肠病变的治疗效果尚有争议。相对于胃的ESD术,结肠ESD术的难度相当大,原因包括:内镜难以在结肠肠腔内定位,结肠肠壁很薄并且皱襞多以及结肠蠕动波频繁等。此外,结肠穿孔导致粪便漏出的后果远较胃穿孔严重得多。

以下几点可能会EMR和ESD的临床应用:第一,EMR和ESD的技术难度大,均需要有丰富经验的内镜医师操作;第二,手术时间长,对于胃部较大病变患者,EMR术的平均操作时间是(25.8±25.9)分钟,ESD术的平均操作时间则是(84.0±54.6)分钟,结肠病变患者,由于以上诸多原因,ESD术的平均操作时间是(70.5±45.9)分钟;第三,透明帽法EMR术前电圈套器的定位对于大多数内镜医师及助手来说很难掌握,圈套器法EMR术则需要在食管静脉曲张套扎的技术上进一步提高。 食管

EMR和ESD可用于治疗早期(T1mN0)中分化和高分化食管鳞状细胞癌。有越来越多的内镜医师应用EMR和ESD治疗Barrett

食管患者的高度不典型增生病变及表浅食管腺癌。研究显示,Barrett上皮整块切除率为76.6%,高度不典型增生和早期非浸润性癌(T1N0)被切除后,平均随访34.9个月无复发。术后并发症发生率为10.3%~14.3%。埃尔等使用透明帽法EMR或圈套器法EMR对100例早期食管腺癌患者进行前瞻性研究, 术后随访36个月,复发率为11%,轻度出血(血红蛋白下降小于2 g/dl)是唯一并发症。 胃

日本开展了大量的早期胃癌镜下治疗,其胃癌的早期发现率高达50%(每年约有10000例)。一项对日本1832例EMR或ESD术后早期胃癌患者的统计显示,整块切除率为73.9%,并发症总体发生率为1.9%(出血为1.4%,穿孔为0.5%)。 十二指肠

良性十二指肠壶腹周围病变通常仅采用常规套圈法息肉切除术就可以达到治疗目的,而不必进行黏膜下注射和EMR术。对于壶腹部恶性肿瘤,内镜下难以有效切除,推

荐这些患者行外科手术治疗。

乳头以外的十二指肠腺瘤常为平坦型,单纯“注射-切除”EMR法或透明帽法EMR或圈套器法EMR,均能够把病变完整切除。

结肠

EMR术广泛应用于良性平坦型结肠病变,并且与透明帽法EMR或圈套器法EMR相比,单纯“注射-切除”的注射法EMR更为适用。较大的平坦型结肠息肉也能够通过内镜下切除,但文献报告复发率高达

21.4%~46%,因此术后需要定期复查,以便对复发病灶或残留病灶再次切除。尽管已有一些研究表明,EMR术可以有效切除恶性结肠息肉,术后无复发,仍有学者对此持有怀疑态度。对于硬结性、溃疡性及非抬举性结肠病变,EMR术不适用。 安全性

出血是EMR和ESD治疗最常见的并发症,发生率从1%到45%不等,多数在10%左右。大多数出血发生于术中或术后24小时,延迟出血发生率为13.9%。

穿孔是另一常见并发症,ESD发生率(4%~10%)远比EMR(0.3%~0.5%)高。术中发现小的穿孔可以通过内镜下金属钛夹有效闭合,较大的穿孔则需要急诊外科手术修补以防止发生腹膜炎。

食管病变术后狭窄发生率为6%~26%,胃部病变是3.3%(均为幽门前区病变)。多发生于食管病变超过75%周径的患者,内镜下扩张术可有效治疗。

镜下治疗十二指肠乳头周围病变,术后胰腺炎的发生风险很高,若预防性臵入胰管支架可有效降低术后胰腺炎发生率。出血是另一个常见并发症,采用氩气离子血浆凝固(APC),既可以有效止血、又可以破坏残存的腺瘤样组织。 未来研究方向

今后应继续探索理想的EMR和ESD黏膜下注射剂,发展新的内镜设备、简化ESD术以提高其安全性。目前研究一致认为,对于较大的癌前病变和早期癌变,术后内镜随访是必须的,但随访时机仍有待进一步确定。此外,开展EMR和ESD与其他技术

的对比研究,将有助于指导确立这些治疗方法的适应证。

（转载于中国医学论坛报2008-9-14） 治疗消化道早期癌和巨大息肉有新招 ——

内镜黏膜下剥离术(ESD)

发表者：周平红 (访问人次：1865) 近年来随着人们健康意识的增强和消化内镜检查的普及，消化道早期癌和癌前病变——息肉的发现迅速增多。对于消化道息肉和早期癌，传统的治疗方法是外科手术切除，疗效确切，但手术创伤大，患者恢复慢，住院时间长，治疗费用高，手术后生活质量也大为降低。近年来随着内镜治疗器械的不断开发和新技术的逐步开展，内镜发现的大部分消化道病变可以实现内镜下的切除，而不再需要传统的外科手术治疗。

如果内镜发现的病变很小或像香菇一样有茎（长蒂），可以很简单的应用圈套器套住蒂部切除，这叫息肉切除术。有的病变长得很平像皮萨一样，就必须先在病变下方注射生理盐水抬起病变，再用圈套器电切病变，这叫黏膜切除术。但对于超过2厘米的

平坦病变，黏膜切除术只能通过分块切除的方法来进行，其结果是切除了较大病变但有病变的遗漏，肿瘤很快就会复发，切下来的病变破碎也不能进行准确的切片化验。 为了达到完整的切除肿瘤、减少肿瘤复发、微创根治消化道早期癌的目的，内镜黏膜下剥离术（ESD）应运而生。内镜发现肿瘤后首先用染色剂使肿瘤着色，再在肿瘤周围做一环状标记，在肿瘤下方注射生理盐水使病变明显抬起。沿病变边缘标记点切开正常黏膜，使肿瘤与周围正常组织分离，再用特殊的剥离器械将肿瘤从其下方的正常组织上完整切除下来。目前在日本，绝大多数条件具备的医院已普遍开展ESD，而国内仅极少数医疗单位才刚刚开始尝试ESD治疗工作。

对于没有转移的消化道局部病变理论上都可以进行ESD切除。现时ESD主要治疗以下消化道病变：（1）早期癌：根据医生经验，结合染色、放大和超声等其它内镜检查方法，确定肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴转移的黏膜下层，ESD切除肿瘤可以达到外

科手术同样的治疗效果。（2）巨大平坦息肉：超过2厘米的息肉尤其是平坦息肉，推荐ESD治疗，一次、完整的切除病变。（3）黏膜下肿瘤：超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤和类癌等，如位臵较浅（来源于黏膜肌层和黏膜下层），通过ESD可以完整剥离病变；如肿瘤较深（来源于固有肌层）， ESD剥离病变的同时往往伴有消化道穿孔的发生，不主张勉强剥离，有丰富内镜治疗经验的医生可以尝试运用。

ESD治疗后一般要住院观察是否有发热、腹痛和消化道出血。第2天如果没有腹痛和出血，可以下床活动，进软食，住院3～5天出院。2个月后复查内镜了解伤口愈合情况，局部是否有肿瘤的残留，以后每年复查内镜了解病变是否有局部复发。和其它内镜治疗一样，出现和穿孔是ESD治疗的两大主要并发症。一般来讲，ESD术中都有少量出血；术后出血通常表现为呕血或解血便，一般术后1周左右出现，内镜下电灼或止血夹夹闭出血点可以有效止血。ESD治疗中发生的穿孔一般较小，也能及时发现，内镜下应

用金属夹可以缝住穿孔，一般不需要剖腹手术修补。

复旦大学附属中山医院内镜中心于2006年在国内率先引进ESD技术，至今已完成500多例消化道病变的ESD治疗，是国内开展时间最早、治疗病例数最多、能同时对早期食管癌、早期胃癌、早期大肠癌进行ESD治疗的医疗单位。总结经验，我们体会ESD治疗具有以下独特优势：（1）微创治疗。既能保证肿瘤的彻底切除，又能最大限度的保留正常消化道，生活质量明显提高。由于内镜治疗创伤小，病人易耐受，住院时间短，有些病人治疗后当天就可回家。（2）可以把较大面积、形态不规则的肿瘤一次完整切除下来，明显减少肿瘤的残留和复发。（3）可以在不开刀的情况下切除病变，获取完整的切片化验标本，明确肿瘤的性质和程度。（4）同一病人可以多次接受ESD治疗，一次也可以同时切除多个病变

一直以来，早期胃癌的治疗以手术切除为主。随着内镜技术的进步，内镜下的粘膜剥离术（ Endoscopic mucosal resection, EMR）逐渐成为一种切除早期胃癌、肠癌及癌前病变的微创手段。经过几年的发展，众多资料显示直径超过2 cm的病变采用 EMR 术切除后局部复发率可高达20%，其原因主要是病变直径较大，须行分片EMR术切除，易致病变残留。因此，研究和改进内镜下的EMR术以降低肿瘤残留和复发极为必要，近年来，日本开发出一种先端带陶瓷绝缘头的新型电刀（IT），可以一次性完整切除直径大于 2 cm 的

早期癌病灶，切除深度可包括黏膜全层、黏膜肌层及大部分黏膜下层，这一手术被称为内镜黏膜下切除术（Endoscopic submucosal dissection, ESD），可一次性完整切除病变，切除深度可包括黏膜全层、黏膜肌层及大部分黏膜下层，可明显降低肿瘤的残留与复发率，现在ESD 技术已经被列为一种治疗早期胃癌的新手段。

ESD (内镜下息肉肿瘤摘除术) 2009-10-9 8:45:00 点击：1147

内镜下息肉肿瘤摘除术，或称内镜黏膜下剥离术(ESD)是近年来出现的一项新的治疗手段。在微创技术下,通过ESD可完整大块地切除病变,同时一并“扫净”部分黏膜下病变,实现根治肿瘤的效果。

早期胃癌(EGC)是指胃癌病变位于黏膜或黏膜下层,而无论病灶大小和是否有淋巴结转移。外科剖腹胃癌根治术及淋巴结清扫术是治疗EGC的一种有效手段,5年生存率达96%以上。近年来开展的EGC内镜黏膜下剥离术(ESD)不但治疗效果与外科剖腹手术相似,而且又能使大部分患者免除了传统手术治疗的风险及术后对生活质量的严重影响。 治疗手段的变迁 外科手术→EMR→ESD

外科胃癌根治术及淋巴结清扫术以前曾被认为是EGC的首选治疗,但手术并发症发生率、死亡率较高,而且严重影响患者术后的生活质量。研究已证实,淋巴结转移发生率很低的EGC适合于内镜治疗。1984年内镜大块黏膜活检技术的出现推动了临床上广泛运用内镜黏膜切除术(EMR)治疗EGC,但由于EMR存在一些不可避免的技术缺陷,如对于大病灶、合并溃疡或瘢痕的EGC,EMR一次往往难以完整切除,术后难于明确胃癌浸润深度及判断是否存在淋巴结转移等,EMR术后不完全切除率和肿瘤残留复发率均较高,因此日本胃癌学会EMR治疗适应证至今仍限于分化型无溃疡形成的<20 mm 黏膜内癌。1994年日本国立癌症中心医院Hosokawa和Yoshida设计并开始使用玻璃绝缘头的IT-knife治疗EGC,从此EGC内镜治疗由EMR时代进入了内镜黏膜下一次性整块切除时代,但直到2004年此项内镜技术才被正式命名为内镜黏膜下剥离术(ESD)。 ESD优势突出 ESD扩大了EGC内镜下切除的适应证,与剖腹手术及以往EMR等内镜治疗方法比较, ESD具有以下明显优势:⑴个体化治疗,针对性强。ESD治疗可以根据EGC的部位、大小、形状和组织类型制定合理的个体化治疗方案,既能保证肿瘤的彻底切除, 又能最大限度地保留正常组织及其功能。⑵创伤小, 患者易耐受。⑶同一患者可接受多次ESD治疗,同时一次也可以进行多部位治疗。⑷可以在不手术的情况下通过ESD获得完整的组织病理标本,提供肿瘤精确的组织学分期,明确肿瘤的浸润深度、分化状态,明确是否存在淋巴和血管浸润,预测是否存在淋巴结转移等高危因素。⑸与EMR相比,ESD可以把较大面积的、形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤一次性完整地从固有肌层表面剥离下来, 一次性完整切除率达到96%以上,明显减少了肿瘤的残留和复发。

ESD治疗EGC适应证 目前日本采用ESD治疗EGC扩大适应证为: ⑴肿瘤直径≤20 mm,无合并存在溃疡的未分化型黏膜内癌;⑵不论病灶大小,无合并存在溃疡的分化型黏膜内癌;⑶肿瘤直径≤30 mm,合并存在溃疡的分化型黏膜内癌;⑷肿瘤直径≤30 mm,无合并存在溃疡的分化型SM1黏膜下癌。年老体弱、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌拒绝手术者可视为相对适应证。

ESD主要步骤 标记→注射→切开→剥离→术后处理

标记 首先利用0.1%~0.4%靛胭脂染色、清楚地显示肿瘤边界,用Flex-Knife或Needle-Knife在肿瘤边界外侧约5

mm作标记。

病变局部黏膜下注射 EGC病变区域黏膜下层注射液体后黏膜层、黏膜下层和固有肌层分离,有利于ESD完整地切除病灶,而不容易损伤固有肌层,减少穿孔和出血等并发症的发生。

如果病变小、位于胃体中下部位、无溃疡形成时,注射液可使用10%甘油、5%果糖和生理盐水混合溶液,混合溶液价格低,但维持时间短;如果病变大、位于胃体上部或内镜不易操作部位时,则可加用1%透明质酸钠,甘油、果糖与透明质酸钠的混合比例约为7:1,该混合液维持时间长。注射液中均需加用少量肾上腺素和靛胭脂,肾上腺素浓度约为0.0005%,能使局部血管收缩以止血及减少出血,而加用靛胭脂可以使术者更容易地分辨剥离范围、时刻监测剥离的深度,减少穿孔并发症的发生。 环形切开 黏膜下注射、病变被充分抬举后,利用IT-Knife或flex-knife等沿标记外侧作环形切开,首先切开的部位一般为病变的远侧端,如切除困难可使用翻转胃镜的方法。

黏膜下剥离 当肿瘤四周被充分切开后,如果肿瘤小,有时可使用圈套器剥离切除病灶;但如果肿瘤较大、肿瘤部位伴有溃疡形成、肿瘤形态不规则或胃角等部位难以圈套切除时,则必须进行ESD。

Onozato等报告,ESD平均操作时间约80 min(10~600 min),黏膜下剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是否合并溃疡、瘢痕形成等有关,如当肿瘤位于胃底部、中上部胃体大弯侧、幽门或下部胃体小弯侧有时可能较难于操作,而病灶位于胃窦、胃体中部小弯、胃体下部后壁时操作则相对较为容易。术中应及时反复黏膜下注射以维持病灶的充分抬举,如果视野不清可使用透明帽,术中应按照病灶具体情况选择合适的治疗内镜及附件。术中出血可使用各种切开刀、热活检钳或止血夹等治疗,切割过程中应及时发现裸露血管并及时对之进行预防性止血,预防出血比止血更关键。

术后溃疡面处理 当肿瘤被完整切除后,应对ESD治疗溃疡创面上所有可见血管进行预防性止血处理,小血管或可能发生渗血部位采用止血钳、氩离子血浆凝固等治疗,较大裸露血管应采用止血夹夹闭,最后创面上可喷洒胃黏膜保护溶剂以确认完全有效止血及保护创面、预防出血。

ESD后处理 术后第1天患者应禁食、禁饮水,术后常规进行相关实验室检查和胸部、腹部X线检查,如临床表现及相关检查无异常,术后第2天可进软食。1周后患者出院前应随访胃镜以了解ESD后溃疡创面的愈合情况,出院后口服质子泵抑制剂(PPI)和胃黏膜保护剂直至溃疡愈合。2个月后随访胃镜以了解溃疡愈合情况及明确局部是否存在复发,如果ESD完整治愈切除肿瘤,以后应每年随访胃镜1次以及时发现新生病灶。如果肿瘤未能被完整切除或切除的病灶界限不清,但符合淋巴结阴性的肿瘤,术后至少3年内应每6月随访1次胃镜以及时发现局部复发。 ESD的未来 初战告捷→持久转归的探索

不需外科手术,ESD可一次性整块切除EGC,并能进行精确的组织病理学诊断,是一种理想治疗手段。随着多重弯曲内镜、多种治疗刀具、术中电磁固定技术、多种模式ERRB内镜治疗电子系统及ESD联合腹腔镜下局部淋巴结切除术等内镜技术及其附件的迅速开发和临床应用,ESD已逐渐成为日本、韩国及中国等国家和地区EGC的首选治疗手段。尽管到目前为止,ESD治疗EGC的初步结果令人鼓舞,但这种治疗仍具有严格的适应证,仍具有手术时间长、并发症发生率高及要求相对高的内镜操作技术等缺点,因此其长期临床治疗结果尚须进一步研究探索。