Ｉ５４ 实用医院临床杂志２０１３年７月第１０卷第４期 超声引导下腔内注射凝血酶治疗假性动脉瘤 １ １例疗效观察 蒲英梅，辛艳芬 （四川省德阳市人民医院超声科，四川德阳６１８０００） 【摘要】 目的观察超声引导下凝血酶注射法（ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ．ｇｕｉｄｅｄ ｉｎｔｒａｌｕｍｉｎａｌ ｔｈｒｏｍｂｉｎ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ，ＵＧＴＩ）治疗假性动脉瘤 （ｆａｌｓｅ ａｎｅｕｒｙｓｍ，ＦＡ）的临床疗效。方法 采用１８ ｇＰＴＣ针穿刺，在超声引导下腔内注射凝血酶治疗１１例ＦＡ，每例凝血酶计量 ２００—５００Ｕ。结果 １１例ＦＡ经超声引导下注射凝血酶治疗均血栓化而获成功，血栓形成时间３０ Ｓ至４ ｍｉｎ，所有患者均未出 现危及肢体的缺血性并发症。结论超声引导下腔内注射凝血酶治疗ＦＡ操着简便，安全有效。 【关键词】 超声引导；注射治疗；动脉瘤；凝血酶 【中图分类号】Ｒ６５４．３；Ｒ４５３．９ 【文献标志码】Ａ 【文章编号】１６７２￣１７０（２０１３）０４－０１５４－０３ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ－ｇｕｉｄｅｄ ｔｈｒｏｍｂｉｎ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｆａｌｓｅ ａｎｅｕｒｙｓｍ ｉｎ １ ｌ ｃａｓｅｓ ＰＵ Ｙｉｎｇ—ｍｅｉ．ＸＩＮ Ｙａｎ－ｆｅｎ （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ，Ｄｅｙａｎｇ Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｄｅｙａｎｇ ６１８０００，Ｃｈｉｎａ） 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｏｂｓｅｒｖｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｉｃｆａｃｙ ｏｆ ｕｓｉｎｇ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ－ｕｉｇｄｅｄ ｔｈｒｏｍｂｉｎ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ ｔｏ ｔｒｅａｔ ｆｌｓａｅ ａｎｅｕｒｙｓｍ Ｍｅｔｈｏｄｓ １ １ ｆａｌｓｅ ａｎｅｕｒｙｓｍ ｗｅｒｅ ｉｎｊｅｃｔｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｒｏｍｂｉｎ ｕｎｄｅｒ ｔｈｅ ｇｕｉｄａｎｃｅ ｏｆ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｕｓｉｎｇ １ ８ ＧＰＴＣ ｎｅｅｄｌｅ ２００－５００ Ｕ ｏｆ ｔｈｒｏｍ— ｂｉｎ ｗａｓ ｉｎｊｅｃｔｅｄ ｉｎｔｏ ｅａｃｈ ｃｈａｍｂｅｒ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ・ｇｕｉｄｅｄ ｔｈｒｏｍｂｉｎ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ ｗａｓ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ ｉｎ １ １ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｔｈｅ ｔｉｍｅ ｏｆ ｔｈｒｏｍｂｏ— ｓｉｓ ｗａｓ ３０ Ｓ～４ ｍｉｎ．Ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｎｏ ｐａｔｉｅｎｔ ｗｉｔｈ ｌｉｍｂ ｉｓｃｈｅｍｉａ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ—ｇｕｉｄｅｄ ｔｈｒｏｍｂｉｎ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ ｔｏ ｔｒｅａｔ ｆａｌｓｅ ａｎｅｕ— ｒｙｓｍ ｗａｓ ｓｉｍｐｌｅ，ｓａｆｅ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ—ｇｕｉｄｅｄ；Ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ；Ａｎｅｕｒｙｓｍ；Ｔｈｒｏｍｂｉｎ 假性动脉瘤是一种较常见的血管病变，由于血 管壁损伤血液外溢致受损动脉旁形成一囊性腔隙， 有持续性动脉血流经破口流进、流出 。随着血管 介入技术的广泛应用，医源性损伤所致假性动脉瘤已 经成为一种较为常见的并发症。由于假性动脉瘤局 部肿胀疼痛、患肢活动受限，具有增大可能和破裂危 利治疗早期糖尿病肾病，二者降压效果一致，治疗过 程中对ＦＰＧ、ｔ＇２ ｈＰＧ及ＨｂＡ１Ｃ无明显影响；ＢＵＮ、２４ ｈ尿蛋白量均明显下降，Ｃｃｒ明显上升，但是观察组 改善更明显（Ｐ＜０．０５）。观察组患者治疗后全血比 黏度、血浆比黏度和全血比还原黏度明显改善，而对 照组无明显变化。结果提示：伊贝沙坦与丹参联合 应用治疗早期糖尿病肾病患者，可以有效改善患者 肾功能和血液流变学，安全性高。梁怡等 也报道 贝那普利治疗糖尿病肾病效果不佳，血肌酐、ＢＵＮ 有所升高。伊贝沙坦属于新型血管紧张素Ⅱ．１受 体拮抗剂，能抑制血管收缩和醛固酮的释放，调节肾 素．血管紧张素系统。伊贝沙坦阻断血管紧张素Ⅱ． １受体，导致扩张出球动脉大于入球动脉而降低肾 小球内高压、高滤过、高灌注，使肾小球滤过状态得 到缓解，恢复负电平衡屏障，改善肾小球滤过膜的选 聚集作用。 综上所述，伊贝沙坦与丹参联合应用治疗早期 糖尿病肾病患者，可以有效降低血压，改善肾功能及 血液流变学，安全性高，值得临床推广应用。 【参考文献】 ［１］谢文堂，朱翠英，员晋锋，等．生脉注射液联合红花注射液治早期 糖尿病肾病３８例［Ｊ］．江西中医药，２００８，３９（７）：３９－４０． ［２］Ｍｏｇｅｎｓｅｎ ＣＥ．Ｍｉｃｒｏａｌｂｕｍｉｎｕｒｉａ ｐｒｅｄｉｃｔｓ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒｏｔｅｉｎｕｒｉａ ａｎｄ ｅａｒｌｙ ｍｏｒａｌｉｔｙ ｉｎ ｍａｔｕｒｉｔｙ－ｏｎｓｅｔ ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｊ．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，１９８４， 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２例；瘤体直径１８．０～４０．０ ｔｏｎｉ．平均２５．０ ｍｌｘＩ；瘤体 【乇度１５．０～４６．０ ｉ＇ｌｌｍ，平均３２．０ ｍｌ＇ｎ；瘤颈长度４．０ ２５．２ ｉｌｌｎｌ，平均１０．５ ｍｎｌ；瘤颈宽度１．３～３．７ ｍｉｌｌ， ～图Ｉ 超声显示股动脉｝’Ａ 平均１．８ ｍｉｌｌ 彩色多普勒血流显像（Ｃｏｌｏｒ Ｄｏｐｐｌｅｒ ｌｆｏｗ ｉｍａｇｉｎｇ．ＣＤＦＩ）显示瘤腔内充盈涡流样彩色血 流信号。瘤颈内充盈五彩镶嵌的花色ｍ流信号（冈 ２）；脉冲多普勒显示瘤颈内高速双期双向ｍ流频 谱，收缩期血流速度高于舒张期血流速度（网３）。 患者年龄２９～７８岁，平均６０岁，男９例，女２例，局 部肿胀９例，８例感局部疼痛，１ １例患肢局部均扪及 搏动性包块，听诊病变区均闻及血管杂音。 １．２治疗方法患者平卧位，治疗前触诊检查双侧 足背动脉搏动均存在并经超声检查确诊。使用灰阶 超声确定假性动脉瘤的部位、大小；使用彩色多普勒 血流显像（ＣＤＦＩ）观察其血流紊乱情况，了解瘤颈宽 度及长度、瘤颈与动脉关系、流人道与流出道的情 况；在瘤颈部脉冲多普勒（ＰＷ）检测观察血流方向； 同时观察股动脉、股静脉状态，制定治疗预案．．暴露 ＦＡ部位，局部消毒铺巾，超声探头以无菌手套包裹。 ２结果 图２ 彩色多普勒超声显示ｒＡ腔及瘤颈内血流信号 图３ 脉冲多普勒显示双期双向血流频谱 １１例ＦＡ经超声引导下注射凝血．酶治疗（图 ４），凝血酶注射计量２００～５００ Ｕ，血栓形成时间３Ｏ ｓ至４ ｒａｉｎ，１０例患者初次注射凝血酶后即完全血栓 化，１例患者注射凝血酶２次后完全血栓化。１１例 将凝ｍ酶干粉１支，用０．９％生理盐水溶解成２５０ Ｕ／ｍ１．在超声实时监测引导下，避开瘤颈部，选择合 适的穿刺部位和穿刺方向，将ｌ８ ｇＰＴＣ针经皮穿刺 人假性动脉瘤瘤腔内，穿刺进针时关掉ＣＤＦＩ，以便 清晰观察针尖，向瘤腔内缓慢注入凝Ｉ血酶２００～５００ 患者治疗后双侧足背动脉搏动均存在，患肢局部包 块搏动性及血管杂音均消失；超声显示ＦＡ内无血 流再现，瘤腔内充满实性等回声（罔５）；均未ｍ现急 性动脉血栓形成、Ⅱｊ血、感染、栓塞并发症，患肢感 觉、活动等功能均良好。治疗后第一天复查超声，１ １ 例ＦＡ内无血流再现。随访３月、半年、１年，随访率 分别为：８９．２％、８０．３％、６９．１％，均无复发，未发生 ｕ，实时观察瘤腔内实性等回声充填情况，即ｍ栓化 程度，使用ＣＤＦＩ评价有无残余血流信号，瘤腔内充 满实性等回声、血流信号消失，说明完全血栓化，达 到封闭治疗目的。检查股动脉和股静脉是否通畅， 同时检查双侧足背动脉搏动。拔出注射针头，局部 予以加压包扎６ ｈ。治疗后患者卧床制动２４ ｈ。治 疗后第一天复查超声，检查假性动脉瘤内有无血流 再现。观察无并发症及其他不适后予以出院。所用 仪器和材料为：Ａｌｏｋａ ａｌ０型彩色多普勒超声诊断 患肢缺血、活动及感觉障碍等栓塞并发症。 仪，９～１３ ＭＨｚ线阵探头，患肢局部肿胀明显可结合 使用３．５～５．０ ＭＨｚ凸阵探头。１８ ｇＰＴＣ针１支，三 通附带注射导管１具，２ ｍｌ注射器３～５具，２５０ ｍｌ ０．９％， 理盐水１瓶，凝 酶干粉１支（５００ Ｕ／支，长 图４经皮穿刺瘤腔内凝血酶注射过程中声像 １５６ 囱５超声显示ＦＡ腔内血栓形成，无血流再现 ３讨论 ＦＡ是指动脉壁破裂后，血液通过裂口进人血管 周围组织形成的一个或多个腔隙，有管道与动脉相 通 。ＦＡ是血管外科常见的临床疾病，炎症、外 伤、注射吸毒等均可能导致ＦＡ的发生。ＦＡ的临床 表现为皮下瘀斑扩大、局部疼痛、搏动性包块，局部 闻及血管杂音，彩色多普勒超声可对其进行诊断。 超声表现为：瘤体边界清楚，瘤壁多呈低回声，瘤腔 内可探及涡流样彩色血流信号，动脉与瘤腔相通处 见一股五彩镶嵌花色血流射人瘤腔内。脉冲多普勒 于瘤腔内可探及动脉血流频谱，瘤颈处可检测到收 缩期高速血流和舒张期反向血流频谱，即“双期双 向”血流频谱。随着临床上血管介入技术的广泛开 展，每天有数以千计的患者进行冠状动脉或外周动 脉造影诊断，最常用导管穿刺人路是股动脉，加之透 析通路穿刺等原因，医源性损伤所致的股动脉ＦＡ 也越来越多见。根据股动脉穿刺、介入治疗后局部 出现搏动性包块，伴有杂音和震颤，压迫近端动脉时 包块缩小等临床表现诊断一般不困难。彩色多普勒 超声对ＦＡ的定性诊断准确率几乎达１００％，故可作 为首选的辅助检查。 由于ＦＡ具有增大可能和破裂危险，一经确诊 就应该采取治疗措施。ＦＡ治疗方法可分为两大类： 传统外科手术和微创治疗手段，传统外科手术创伤 大、风险高已逐渐为微创治疗手段代替。微创治疗 手段包括：超声实时引导下压迫治疗、凝血酶腔内 注射或血管腔内治疗 ｊ。在过去，外科手术是治疗 ＦＡ的标准方式。１９９２年首次报道采用超声引导压 迫法（ＵＳ—ｇｕｉｄｅｄ ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ ｒｅｐａｉｒ，ＵＧＣＲ）治疗ＦＡ， 此技术安全有效，可使约７５％股动脉ＦＡ血栓化。 然而该方法需要长时间压迫（１ ｈ或超过１ ｈ）才能 获得成功，操作者很辛苦，患者也很疼痛 Ｊ。凝血 酶为速效凝血剂，可直接使纤维蛋白原转化为纤维 蛋白质，从而促进血液凝固＿４ Ｊ。１９９８年Ｋａｎｇ等采 用ＵＧＴＩ治疗医源性ＦＡ获得成功。随着介入性超 声技术的成熟，ＵＧＴＩ逐渐开展，其凝血效果好，起效 迅速，比较传统的手术方法具有操作简便、快速有 效、微创、危险小等优点，修复成功率在９６％以上， 复发率在１．５％以下 Ｊ，即使对于正在接受抗凝治 疗或抗血小板治疗的患者依然有效，还可适用于深 部的假性动脉瘤，因此，ＵＧＴＩ在临床得到更广泛的 实用医院临床杂志２０１３年７月第１０卷第４期 应用。 需要强调的是，ＵＧＴＩ的所有的操作步骤必须在 超声的全程引导和监测下进行，以避免穿刺针误人 股动脉或股静脉导致正常动脉或静脉栓塞的发生。 注射凝血酶时，注意针头避开瘤颈部、瘤腔边缘血流 缓慢处，以免将凝血酶注入股动脉；注射凝血酶时需 要缓慢、匀速的进行，对于瘤颈粗短且瘤腔小的ＦＡ 操作时更应小心。凝血酶的用量根据瘤腔体积来确 定，建议使用最小量，最佳剂量目前尚无统一标准， 多为３００～１０００ Ｕ，一般不超过２０００ Ｕ。有文献报 道所用凝血酶溶液的浓度为１００～１０００ Ｕ／ｍｌ＿６ Ｊ。 只要能够使瘤腔完全闭塞，凝血酶注射的量越少越 安全。绝大部分的患者在注射凝血酶后数秒钟动脉 瘤内开始有血栓形成，数分钟内瘤腔内即可观察到 大量血栓形成，很少有治疗时间超过１５ ｍｉｎ者＿３ Ｊ。 ＵＧＴＩ的并发症发生率极低，其并发症主要为动 脉腔内急性血栓形成、静脉血栓和药物过敏 Ｊ。如 何减少并发症，我们的体会是：①严格无菌操作，防 止感染；②在操作时超声穿刺准确定位，并在超声观 察下针尖远离瘤颈、瘤腔边缘血流缓慢处，缓慢注射 凝血酶，血栓充满３／４瘤体时即可停止注射，这可减 少瘤腔内注射凝血酶的剂量 Ｊ。③在选择进行凝 血酶栓塞治疗的ＦＡ，瘤颈直径不应过粗，否则可能 易导致凝血酶反流至股动脉而引起急性动脉血栓形 成 Ｊ。④凝血酶过敏的情况较为少见，但也有非常 严重的过敏反应的报道 。因此，既往有凝血酶过 敏史的患者应被视为ＵＧＴＩ治疗的禁忌证，对于那 些非首次接受凝血酶注射的患者，术前进行皮试有 助于减少过敏反应的发生。 【参考文献】 ［１］谢坪，李刚，程美雄，等．外周假性动脉瘤多种介入材料腔内治疗 策略［Ｊ］．实用医院临床杂志，２０１２，９（６）：１３９—１４１． ［２］王俊东，罗文平，敖红梅，等．超声引导下局部压迫和凝血酶注射 治疗假性动脉瘤的临床观察［Ｊ］．海南医学，２０１１，２２（１）：８６． ［３］ＺｗｉｅｂｅｌＷ．血管超声经典教程［Ｍ］．温朝阳，王知力，张立海，等 译．第５版．北京：人民军医出版社，２００８．６：２３８，２３９． ［４］张爱知，马伴吟．实用药物手册［Ｍ］．第５版．上海：上海科学技 术出版社，２００２：２７９－２８１． ［５］袁正强，李芝峰，曾力群，等．超声引导下经皮注射凝血酶治疗介入 术后股动脉假性动脉瘤［Ｊ］．贵州医药，２００５，２９（１０）：９０５－９０６． ［６］Ｆｅｒｇｕｓｏｎ ＪＤ，Ｗｈａｔｌｉｎｇ ＰＪ，Ｍａｒｔｉｎ Ｖ，ｅｔ ａ１．Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｇｕｉｄｅｄ ｐｅｒｃｕ— ｔａｎｅｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｉｎ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｉａｔｒｏｇｅｎｉｃ ｆｅｍｏｒａｌ ａｒｔｅｒｙ ｐｓｅｕｄｏａｎｅｕ— ｒｙｓｍｓ ａｆｔｅｒ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ ａｎｄ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｈｅａｒｔ，２００１， ８５（４）：Ｅ５． ［７］Ｋｒｕｅｇｅｒ Ｋ，Ｚａｅｈｒｉｎｇｅｒ Ｍ，Ｓｔｒｏｈｅ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｐｏｓｔｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ ｐｓｅｕｄ— ｏａｎｅｕｒｙｓｍ：ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ＵＳ—ｇｕｉｄｅｄ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｉｎ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ２４０ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，２００５，２３６（３）：１１０４—１１１０． ［８］童国新，王宁夫，叶显华，等．凝血酶栓塞治疗心脏冠脉介入术后 股动脉假性动脉瘤［Ｊ］．心脑血管病防治，２００８，８（６）：３７２－３７４． ［９］Ｏｈｌｏｗ ＭＡ，Ｓｅｃｋｎｕｓ ＭＡ，ｙｏｎ ｋｏｍ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｉｎ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｉａｔｒｏｇｅｎｉｃ ｆｅｍｏｒａｌ ａｒｔｅｒｙ ｐｓｅｕｄｏａｎｅｕｒｙｓｍｓ： ａ 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