维普资讯 http://www.cqvip.com １４ （忌３９８）＜中国医刊）２００２年弟３７基弟７期 超声心动图在诊断和处理感染性 隔缺损的患者，赘生物常附着于缺损口的右室侧，或 心内膜炎中的作用 受缺损血流冲刷的右室心内膜上，还可见于三尖瓣 王双双 朱雯瑾 的心室面和／或腱索上。主动脉瓣关闭不全的患者， 西安交通大学第一医院心内科超声室（７１００６１） 可于二尖瓣的心室侧或左室流出道处室间隔的左室 面发现赘生物。永久起搏器使用者，起搏器电极导 目前超声心动图已广泛用于感染性心内膜炎 线也是赘生物的好发部位。 （ＩＥ）的诊断，其优势在于能直接显示赘生物；了解有 ２．３ 经食管超声心动图（ＴＥＥ） 使用ＴＥＥ可使人 无基础心脏病变；继发性损害和合并症；判定心功能 工瓣赘生物的检出率明显提高。据报道经胸超声 状态，估计预后；为治疗方法的选择提供依据。超声 （ＴＴＥ）的检出率为２７％～３６％，而ＴＥＥ为７７％ 心动图已被公认在诊断和处理感染性心内膜炎时是 （８２％。 优于其他影像检查的首选方法。 ２．４超声诊断赘生物的特异性 据资料报道超声 １超声检查目的 诊断赘生物的特异性分别为ＴＴＥ８６％～９８％， １．１ 当患者临床感染性心内膜炎的诊断成立时，超 ＴＥＥ９１％～１００％。超声诊断赘生物的特异性在于鉴 声检查的目的为 ①探查有无赘生物，其附着部位、 别赘生物与其他心内团块回声的病变，以及声学伪 大小、形态、数量、活动度等。②受损瓣膜有无穿孔、 像的识别，如风湿性瓣膜病、瓣叶粘液样变性、退行 腱索断裂、反流及其严重程度。③有无风湿性心瓣 性变、钙化、其他原因引起的腱索断裂和瓣膜连枷样 膜病、先天性心脏病等基础心脏病变。④有无其他 运动、系统性红斑狼疮的疣状心内膜炎、心内乳头状 合并症，如瓣周脓肿、窦道、心包积液等。⑤了解血 纤维瘤、血栓及主动脉瓣的正常疣状闭合小结等，检 流动力学改变，如心功能状态、心腔大小、心内及肺 查时应注意鉴别，否则会出现假阳性诊断。声学伪 动脉压力的改变。⑥综合上述各项判断预后，对病 像是造成假阳性诊断的另一常见原因，可通过多切 变的临床过程，栓塞的可能性及是否手术干预提供 面探查的方法来避免。经胸超声常因图像质量不 依据。 好，赘生物较小不易检出等原因造成漏诊，出现假阴 １．２ 对临床证据不足，需要排除ＩＥ的患者，检查的 性诊断。可行ＴＥＥ提高诊断准确率。但需注意，超 重点为 ①查看有无赘生物形成。②了解心脏的解 声检查未发现赘生物时不能排除感染性心内膜炎， 剖结构，寻找有无ＩＥ的高发因素，如二叶式主动脉 应动态观察并结合临床其他检查综合判断。 瓣、瓣叶粘液样变性等。如发现异常则按前述方法 ３合并症 进行检查。 除了探查赘生物外，超声心动图还用于探查赘 ２赘生物的超声探查 生物引起的合并症，如瓣周脓肿、腱索断裂、连枷样 ２．１二维超声探查时 赘生物通常表现为松软的 瓣膜、瓣叶穿孔、窦道形成、感染性主动脉窦瘤等。 团块或索条状声影，大小不一，形态不规则，中强回 还可通过测量心室的收缩，舒张期径线判断容量负 声，可单发或多发。较大的赘生物一端附着在瓣叶 荷和心功能状态。Ｄｏｐｐｌｅｒ被用来探查瓣叶的反流， 或心内膜上，另一端飘浮于心腔内，随心动周期运动 穿孔及心内分流。 的同时自身又快速不规则的抖动，活动度常较大。 ３．１ 瓣周脓肿 瓣周脓肿以往一般仅在手术和尸 较小的赘生物呈颗粒状或疣状附着，无明显的自身 解时发现，二维超声使脓肿的早期诊断成为可能。 运动，超声探查较为困难。新鲜的赘生物回声相对 据报道，主动脉瓣环受累最多见，二、三尖瓣环脓肿 较淡，松软、活动度大。陈旧的赘生物因纤维化、钙 亦有报道，人工瓣脓肿多于自体瓣，常位于瓣膜缝合 化、回声较强，活动度小且僵硬，没有飘动感。赘生 环处。二维超声探查时，脓肿常表现为包绕瓣环的 物在Ｍ型超声心动图上表现为绒毛样或蓬草样回 无回声液性暗区或瓣周组织增厚。如发现人工瓣晃 声，伴细微颤动。 动、佛氏窦瘤形成、主动脉根部前、后壁厚度增加 ２．２赘生物的好发部位 赘生物常见于受高速血 （＞１０ｍｍ）、基底部室间隔厚度超过１４ｒａｍ均提示瓣 流或湍流冲刷的部位和心内膜受损处。心脏的瓣 周脓肿存在。诊断瓣周脓肿ｒｒＥ和ＴＥＥ的敏感性 膜，尤其是左心瓣膜（主动脉瓣、二尖瓣）常常承受较 分别为２８～５４％和８７～１００％，特异性分别为９５％ 大的压力，是赘生物的好发部位。其他部位有室间 和９９％。 维普资讯 http://www.cqvip.com （中国医刊）２００２年苇３７卷弟７期（忌３９９） １５ ３．２穿孔和瘘瓣周脓肿可向邻近组织扩展，亦可 １．２不同病原体的药物治疗 近年来由于广谱抗 生素的广泛应用，致病病原体谱已明显改变，几乎所 有已知致病病原体都可引起ＩＥ。国外有学者汇萃 穿孔或形成瘘道．主动脉瓣环的脓肿及二尖瓣前叶 可造成后者瓣叶组织厚度增加或穿孔。主动脉无冠 窦区脓肿可通过佛氏窦破入右室流出道，或经室间 隔破入右室，形成主动脉一右室交通；右冠窦区的脓 近年来的有关文献，概括总结了１４大类，其相关菌 株多达百余种。链球菌导致ＩＥ的发病率虽有下降 肿可破入右室右房，亦可波及邻近的三尖瓣隔叶。 冠窦区的脓肿可破入左房或右房，还可波及邻近的 房间隔。二尖瓣环的脓肿可侵入附近的心室肌或破 人心包腔内，亦有报道会产生瓣叶假性瘤，此时二维 超声可见瓣体上出现环形声影，其内为低回声区。 主动脉窦壁受累可向外扩大形成窦瘤，窦瘤破裂亦 可造成心内分流。发现脓肿后应使用Ｄｏｐｐｌｅｒ仔细 扫查，寻找有否穿孔或窦道，以及与其交通的腔室。 ３．３ 瓣叶反流 感染造成瓣叶破坏扭曲、腱索断 但仍占优势；葡萄球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌、革兰 阴性杆菌与真菌、立克次氏体等发病率明显增高。 １．２．１溶血性链球菌 溶血性链球菌也称草绿色链球 菌。心脏病患者中约８０％可发生链球菌ＩＥ，而且儿 童最多见，是造成二尖瓣损害的最常见病原体 （４６％）。传统用药方法是青霉素Ｇ（每日１０００万～ ２０００万单位，共４周），或加一种氨基糖苷类抗生 素。这种治疗方案已证明仅有１％～２％的复发率。 头孢曲松钠（每日单用２ｇ）也是一种有效的抗溶血 性链球菌的抗生素。对青霉素高度过敏患者可选用 万古霉素［１５ｍｇ／（ｋｇ・ｄ），共４周］。 １．２．２肠球菌 肠球菌为一种寄生于正常人消化道 内的革兰阳性球菌，至少有１２种，是院内感染的第 二大类病原体。治疗不能仅使用单一抗生素，因这 类细菌对各种抗生素均有耐药性，故需要联合用药。 １．２．３金黄色葡萄球菌 在瓣膜病与瓣膜手术后所有 裂、赘生物形成，故反流很常见。有报道８８％以上 的受累瓣叶有不同程度的反流。常见彩色Ｄｏｐ＝ｐｌｅｒ 和频谱Ｄｏｐｐｌｅｒ判定反流的 有无及程度。心腔大小 和功能状态亦与反流有关，常取决于返流量和反流 出现的时间，急性主动脉瓣反流仅引起轻度左室扩 大，亚急性期常发现轻一中度左室扩大，慢性反流则 引起重度左室扩张。二尖瓣反流引起左室左房扩 大，还可因左房压力增加而引起肺动脉压力升高。 重度反流者心腔扩大，心衰的出现明显早于轻度反 的葡萄球菌性ＩＥ中２０％由金黄色葡萄球菌感染，也 是注射毒品所致ＩＥ中最常见的病原菌。青霉素耐 药菌株可选用头孢菌素、万古霉素等，也可联合用药 如：庆大霉素加利福平，环丙沙星加利福平。 １．２．４表皮葡萄球菌 表皮葡萄球菌是血培养污染中 最常见的细菌，也是瓣膜修补或置换术后ＩＥ最常见 的感染菌。抗生素治疗推荐敏感的万古霉素、利福 流者。靠近瓣根处的赘生物常不引起瓣叶反流。 感染性心内膜炎的治疗进展 黄 若 文 西安交通大学第一医院老年内科（７１Ｏ０６１） 尽管近年来实验室培养、超声心动图等检查方 法有很大改进，新的抗生素层出不穷，感染性心内膜 平、氨基糖苷类及氯唑西林钠（邻氯青霉素钠）。 １．２．５淋球菌 淋球菌感染所致ＩＥ约１％～３％，易 患因素有女性、妊娠、补体缺乏等。治疗上不仅需要 炎（ＩＥ）的治疗方面有了很大进展，但是临床上仍然 存在不少问题。临床医师用以鉴别诊断的试验性治 注射抗生素，还应密切观察并发症。注射青霉素可 使８０％患者治愈。未发现耐青霉素菌株，头孢曲松 钠被认为很有效。 １．２．６革兰阴性杆菌 据报道革兰阴性杆菌感染所致 ＩＥ由６ｏ年代的１．７％上升至目前７％。在瓣膜手术 后发病率较高，近年来在院内感染者中增加，耐药菌 株增加。治疗上主要是抗生素联合应用，与外科手 术治疗结合。可根据药敏试验选择头孢三代抗生 素，如头孢噻肟６～１２ｇ／ｄ，头孢三嗪（菌必治）２～４ｇ／ 疗，使细菌培养阳性率大为降低；病原体的耐药性问 题也常常困扰临床医生；革兰阴性杆菌、真菌感染在 临床上也明显增多。本文则对目前ＩＥ治疗方面的 新观点和新特点作一概述。 １无并发症的药物治疗 １．１ 治疗ＩＥ抗生素的药效学 由于ＩＥ的赘生物 内无血管分布，人体血液中的防御功能难以发挥作 用，因此临床上需要能有效控制病原体的生长、杀菌 能力强的抗生素作为主要的治疗药物。临床上采用 高浓度、长时间（＞６周），单一抗生素或两种抗生素 交替使用则有助于杀灭耐药菌株。 ｄ，头孢哌酮（先锋必）４～８ｇ／ｄ，也可用氨苄青霉素加 氨基糖苷类联合应用。 治疗绿脓杆菌所致的ＩＥ，应尽早换瓣，延长抗
