戒烟门诊登记表

填表说明：

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抽烟者填写：之杨若古兰创作 抽烟者姓名：__________________________ 联系电话：____________________________ 填写日期：年月日 如果您是抽烟者，并但愿戒烟，请认真填写此表.

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请根据您的情况，在最适合的答案处打√.

本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用处.

在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮忙您化解可能碰到的成绩和困难.

第一部分 个人材料 大夫填写：

（2） 女

________周岁 （4） 高中/中专 （5） 大专

（6） 大学本科或以上

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1、性别

编码： （1） 男

2、年龄：（省编码） （病院编码） （戒烟者编码） 3、教育程度

（1） 没上过 随访预定：______年______月______日 时 学

（2） 小学 （3） 初中 4、职业

（1） 当局/事业单位工作人员 （6） 先生 （2） 企业，商业，服务业工作人员 （7） 退休 （3） 务农 （8） 未就业 （4） 教师 （9） 其他（5） 医务人员

5、你此刻的身体健康情况如何？（1） 非常好 （4） 差 （2） 好 （5） 很差（3） 普通

6、你是从哪里晓得我们病院的戒烟门诊？（1） 本病院大夫告知 （3） 本病院内宣扬 （2） 家人告知 （4） 其他

7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？ 抽烟相干情况 第二部分（1） 每天吸支

（2） 偶尔吸，平均每周吸支 （3） 没有吸过（结束填写）

8、你抽烟多久了？______年（如果不到1年，那么抽烟个月）

9、你起床后多久吸第一支烟？（1） 5分钟以内 （3） 31-60分钟 （2） 6-30分钟 （4） 60分钟以上10、你测验考试过戒烟吗？（1） 测验考试过 （2） 没测验考试 11、你是否使用过以下产品来帮忙你戒烟？（多选）（1） 没使用过 （5） 尼古丁口喷鼻糖 （2） 盐酸安非他酮（悦亭） （6） 尼古丁贴片 （3） 酒石酸伐尼克兰（畅沛） （7） 中草药/西医针灸 （4） 电子烟 （8） 其他__________12、你筹办什么时候戒烟？（1） 曾经开始 （3） 30天以后（2） 30天以内

13、你此次决定戒烟的最次要缘由是?（1） 本身患病 （3） 受四周环境影响 （2） 关注本人和家人健康 （4） 其他

以下部分由大夫填写 14、戒烟者当前体重 （Kg）

15、CO测量值（或色） 16、开药情况（大夫填写） （1） 未使用药物

（2） 盐酸安非他酮________盒 （3） 酒石酸伐尼克兰________盒 （4） 中药盒/副 （5） 其他

17、请与抽烟者共同确定戒烟日期：______年______月______日

请将联系电话（用于随访）和随访预定时间记录在首页. 请留意：所有完成首诊的抽烟者均要在一个月后进行随访.

大夫签名：_____________________ 一个月随访：随访日期：_____年_____月_____日 1、过去30天内，你的身体情况如何？

（1） 非常好 （3） 普通 （5） 很差（2） 好 （4） 差

2、与30天前比拟，体重有变更吗？（1） 添加_____公斤 （3） 没有改变 （2） 减少_____公斤 （4） 不晓得3、（如果是面对面随访）CO测量值 （或色） 4、过去7天内，你平均每天吸多少支烟？（1） 没有吸过 （3） 每天吸支 （2） 偶尔吸，平均一周吸支

5、你是否使用过以下产品来帮忙你戒烟？（多选）（1） 没使用过 （4） 电子烟 （7） 西医药/针灸 （2） 悦亭 （5） 尼古丁口喷鼻糖 （8） 其他（3） 畅沛 （6） 尼古丁贴片 6、你觉得以下哪一项对你本次戒烟的帮忙最大？（1） 本人决心 （2） 大夫帮忙 （3） 药物撑持

（4） 家人撑持 （5） 电子烟 （6） 没有帮忙

7、你起床后多久吸第一支烟？已戒烟者结束填写，仍抽烟者请继续完成上面成绩： （1） 5分钟以内 （3） 31-60分钟 （2） 6-30分钟 （4） 60分钟以上8、过去30天内，你测验考试过戒烟超出24小时吗？ （1）有，共___次，最长一次坚持___天不抽烟 （2）没有

9、如果再次测验考试戒烟（在你戒烟过程中），你估计最大的障碍是什么？（1） 烟瘾发作时 （2） 当感到有压力时 （3） 与人争论时 （4） 感到哀痛或遇挫折时

大夫/护士签名：________________________

（5） 喝酒、咖啡或茶时 （6） 身边有其他抽烟者时 （7） 其他