脑出血门诊病志书写模版
姓名：xxx 性别：女 年龄：61岁 籍贯： 民族：汉族 职业：农民
婚姻状况：已婚病史陈述者：患者女儿通讯处：xxx家庭通讯地址：xxx亲属姓名：xxx通讯处：xxx入院日期：2013年3月11日12时00分病史采集：2013年3月11日12时10分
主诉：头晕伴恶心呕吐3天
现病史：患者缘于3天前骑车时突然出现头晕，摔倒在地，出现意识不清,为一过性，几分钟后被家人叫醒，可回忆当时情况，患者头晕持续不能缓解，伴有视物旋转，不敢睁眼，自觉天旋地转，伴有呕吐，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，不伴有头痛，无耳鸣，耳聋，无吞咽困难、饮水呛咳，无肢体活动及感觉障碍，无肢体抽搐，急就诊于当地医院，查头CT示：右小脑出血，第四脑室受压。给予输液治疗（具体不详），患者未再出现呕吐，头晕症状未见明显改善，为求进一步诊治遂来我院。
自发病以来，精神欠佳，饮食量少，睡眠尚充足，保留导尿，未见大便，体重无明显变化。
既往否认高血压、糖尿病、心脏病病史。
既往史：既往否认高血压、糖尿病、心脏病病史。否认肝炎、结核病史及密切接触史。否认手术、外伤及输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。
