被考核医疗机构（盖章）井陉县南王庄乡南芦庄门诊部 填报人：高景树
2009 年 3 月 2 日 联系电话： 0311--82345116
姓名 性别 医师执业注册所在机构名称 医师执业证书编号 类别 专业 注册年度 李四楼 男 井陉县南王庄乡南芦庄门诊部 141130121000047 中医 中医 2001年 注：医疗机构医师定期考核一般和简易程序分别填写； 本表一式二份，考核机构、被考核机构各一份。
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