给水排水管道工程施工及验收规范(GB50268-2008)全部检验批表格

分项工程检验批质量验收记录表

沟槽（基坑）土方开挖 直线顶管管道施工 沟槽（基坑）支护 曲线顶管管道施工 沟槽（基坑）回填） 垂直顶升管道施工 管道基础 盾构管片制作1 钢管接口连接 金属类管道铺设 钢管（水泥砂浆）内防护层 钢管（环氧涂料）内防护层 钢管外防护层 钢管阴极保护 球墨铸铁管接口连接 钢筋混凝土类接口连接 钢筋混凝土类管道铺设 化学建材管接口连接 柔性管道铺设 管渠基础地基 管渠模板 管渠钢筋制作 管渠现浇混凝土 管渠变形缝 管渠构件预制 管渠预制构件安装 管渠砖石砌筑 工作井围护结构 工作井（沉井）模板 工作井（沉井）钢筋加工 工作井（沉井）钢筋安装 工作井沉井制作 工作井下沉及封底 工作井井内结构

盾构管片制作2 盾构管片制作3

盾构掘进和管片安装1 盾构掘进和管片安装2

盾构施工钢筋混凝土二次衬砌 浅埋暗挖管道的土层开挖 浅埋暗挖管道的初期衬砌1 浅埋暗挖管道的初期衬砌2 浅埋暗挖管道的防水层 浅埋暗挖的二次衬砌 定向钻施工管道 夯管施工管道

沉管基槽浚挖及管基处理 组对拼装管道沉放

预制钢筋混凝土管节制作 钢筋混凝土管节接口预制加工 预制钢筋混凝土管的沉放 沉管的稳管及回填 桥管管道安装1 桥管管道安装2 现浇混凝土井室 砖砌井室 预制拼装井室

雨水口及支、连管安装（雨水吸支、连管安装） 管道支墩安装

沟槽（基坑）土方开挖检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 序号 1 2 3 检 查 内 容 原状地基土观察、检查 地基承载力 压实度、厚度检查 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻 满足设计要求 压实度、厚度满足设计要求 土方 一般项目 2 槽底中线每侧宽度（mm） 1 槽底高程（mm） 石方 +20，-200 两井之间 两井之间 两井之间 3 ±20 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 全数 表A.0.1 编号：010001□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 点 数 3 1 2 3 4 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 见施工记录： 检验报告编号： 检验报告编号： 全数 全数 两井之间 不小于规定 6 3 沟槽边坡 不陡于规定 6 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

沟槽（基坑）支护检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 序号 1 2 3 检 查 内 容 支撑方式、支撑材料 支护结构强度、刚度、稳定性符合设计要求 压实度、厚度检查 支撑形式 一般项目 2 1 支撑构件安装 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 支撑方式、材料符合设计要求 支护结构强度、刚度、稳定性符合设计要求 压实度、厚度满足设计要求 支撑不得妨碍下管和稳管 构件安装应牢固、安全可靠，位置正确 每侧的净宽不应小于施工方案的净宽要求 轴线位移（mm） ≯50 垂直度 ≯1.5% 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：010002□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 查记录 检查施工方案及 施工记录 观察 观察 全数 全数 观察 10m 10m 全数 中心线净宽 1 3 钢板桩 1 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

沟槽（基坑）回填检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 1 主 控 项 目 2 3 4 一般项目 2 管道及附属构筑物 1 观测沟槽 管道变形 压实度 高程 沟槽不得带水回填，回填应密实 柔性管道变形率不得超过设计或规范规定 符合设计与规范要求 回填应达到设计高程， 表面应平整 回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移 检查施工记录 试验段每50m 正常作业段每100m 每层、每侧 表A.0.1 编号：010003□□ 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 材料应符合设计要求 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 1000㎡ 点 数 1次2组 1 2 3 4 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 年 月 日 合格率 （%） 检 查 内 容 应 测合 格 10 点 数 点 数 回填材料 检测报告编号： 3 3 1组 1 10m 观察或用水准仪 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

开槽施工检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 2 3 混凝土强度 砂石基础压实度 中线每侧宽度 高程 压力管道 无压管道 厚度 表A.0.1 编号：020101□□/020201□□/020301□□/020401□□ 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 原状地基承载力符合设计要求 标准养护及同条件养护应符合设计要求 符合设计要求或规范规定 不小于设计要求 ±30 0，-15 不小于设计要求 +10,0 0，-15 不小于设计要求 +10，-5 ±20 ±30 0，-15 不小于设计要求 不小于设计要求 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 每个 验收批 每10m测1点，且不少于3点 每个 验收批 每10m测1点，且不少于3点 每个 验收批 每10m测1点，且不少于3点 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 4 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 序号 1 检 查 内 容 地基承载力 检查地基处理强度或（复合）承载力检验报告 每工作班每100m 3检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 检验报告编号： 各1组 检验报告编号： 检验报告编号： 1 垫层 一般项目 2 混凝土基础、管座 平 基 管座 中线每侧宽度 高程 厚度 肩宽 肩高 压力管道 无压管道 平基厚度 土（砂高程 3 及砂砾）基础 土弧基础腋角高度 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 钢筋混凝土管接口连接检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 1 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 管及管件、橡胶圈的产品质量符合本规范有关规定 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 进场批次 表A.0.1 编号：020202□□ 020302□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 年 月 日 点 数 按规范 主 控 项 目 材料产品质量 产品质量保证资料编号： 2 3 1 柔性接口 刚性接口 柔性接口纵向间隙 橡胶圈位置正确，无扭曲、外露现象，逐个观察、检查单口水承口、插口无破损、开裂；双道橡胶压记录 圈的单口水压试验合格 接口砼强度符合设计要求，不得有开裂、空鼓、脱落现象 柔性接口的安装位置正确，其纵向间隙应符合规范有关规定 Di≤700 自检 ≯3 ≯5 查砂浆及混凝土试块抗压强度试验报告 逐个检查，检查施工记录 两井之间 两井之间 两井之间 曲线段每个接口 3 3 3 一般项目 2 相邻接口错口 700＜Di≤1000 Di＞1000 2 曲线安装 管道曲线安装时，接口及转角处应符合规范第5.6.9、5.7.5条的规定 3 接口填缝 管道接口填缝应符合设计要求，密实、检查材料质量，检查施光洁、平整； 工配合比记录 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 钢筋混凝土类管道铺设检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 2 3 1 一般项目 2 管底高程 （mm） Di＞1000 有压管道 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

±30 Di≤1000 有压管道 无压管道 ±30 每管节 1 表A.0.1 编号：020203□□ 020303□□ 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 管道埋设深度、轴线位置应符合设计要求，无压力管道严禁倒坡 刚性管道无结构贯通裂缝和明显缺损情况 安装必须稳固，管道安装后应线形平直 无压管道 水平轴线（mm） 有压管道 无压管道 30 ±10 15 每管节 1 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 4 5 6 7 8 9 10 年 月 日 序号 1 检 查 内 容 应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 埋设深度 管道外观 管道安装 检查施工记录、测量记录 产品质量保证资料编号： 观察、查技术资料 观察，查测量记录 ±15 项目专业质量检查员：（签字）

砖砌井室检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 主 控 项 目 3 1 2 3 表A.0.1 编号：030002□□

检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 原材料、预制构件的质量符合国家相关标准及设计要求 砂浆强度应符合标准和设计要求 砌筑结构应灰浆饱满、灰缝平直、不得有通缝、瞎缝，井室无渗水、水珠现象 15 +10,0 长、宽或直径 农田或绿地 路面 开槽法管道铺设 5 井底高程 不开槽法管道铺设 6 7 8 踏步安装 窝脚 流槽宽度 Di≤1000 Di＞1000 Di≤1500 Di＞1500 间距及外露长度 高、宽、深 +10 ±20 +20 与路面规定一致 +10 ±15 +10，-20 +20，-40 每座 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 4 5 6 7 8 9 10 年 月 日 检 查 内 容 应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 1 2 原材料 砌筑砂浆强度 砌筑质量 平面轴线位置（轴向、垂直轴向） 结构断面尺寸 井室尺寸 井口高程 检查施工记录、测量记录 合格证及检验报告编号： 砂浆试验报告编号： 每50m3砌体一组 逐个检查 2 2 2 一般项目 4 1 2 ±10 ±10 1 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 钢管接口连接检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序 号 1 主 控 项 目 3 4 5 1 2 一般项目 3 4 5 错口 焊口焊接质量 法兰接口 接口组对 管节组对 不同壁厚管节对接 焊缝层次 法兰与管道中轴线偏差（mm） 法兰之间平行 壁厚的20%，且不大于2mm 焊口焊接质量应符合规范5.3.17条规定 接口与管道要同心，螺栓自由穿入，高强螺栓终拧扭矩符合设计要求和有关标准 纵、环缝位置应符合规范5.3.9条规定 管节组对前，坡口及内外侧焊接影响范围内表面应无油漆、垢、锈、毛刺等污物 不同管壁管节对接应符合规范5.3.10条规定 按设计或作业指导书 D≤300mm ＞300mm ≤1mm ≤2mm 逐口 逐口 逐口 逐口 逐口 逐口 逐口 逐口 查记录 查记录 查记录 查记录 查记录 查记录 查记录 2 检 查 内 容 材料质量 接口 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 管节、管件及焊接材料应符合规范5.3.2条规定 接口焊缝坡口应符合规范5.3.7条规定 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 表A.0.1 编号：020102□□ 021301□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 点 数 查记录 1 2 3 4 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 产品质量保证资料编号： 逐口 6 不大于法兰外径的千分之1.5，且不大于2mm，螺孔中心允许偏差为孔径的5%。 逐口 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

金属类管道铺设检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 2 3 1 管道外观 管道安装 管道开孔 序号 1 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 每管节 1 表A.0.1 编号：020103□□ 020303□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 年 月 日 埋设深度 管道埋设深度、轴线位置应符合检查施工记录、测量记录 设计要求，无压力管道严禁倒坡 刚性管道无结构贯通裂缝和明显观察、查技术资料 缺损情况 安装必须稳固，管道安装后应线观察，查测量记录 形平直 不得在干管的纵向、环向焊缝处开孔；管道上任何位置不得开方孔；不得在逐个检查，检查施工记短管节上或管件上开孔；开孔处加固录 补强应符合设计要求。 无压管道 15 30 ±10 ±30 每管节 1 一般项目 2 水平轴线（mm） 有压管道 无压管道 Di≤1000 3 管底高程 （mm） Di＞1000 有压管道 无压管道 有压管道 ±15 ±30 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 钢管内防护层（水泥砂浆）检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主控 项目 序号 1 2 1 2 3 一 般 项 目 5 麻点、空窝等表面缺陷的深度（mm） 缺陷面积 空鼓面积 4 检 查 内 容 材料 水泥砂浆抗压强度 裂缝宽度（mm） 裂缝沿管道纵向长度 平整度（mm） 防腐层厚度 （mm） 表A.0.1 编号：020104□□ 021203□□ 021303□□

检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 符合国家相关标准和设计 不低于30MPa ≤0.8 每节 ≤管道的周长，且≤2.0m ＜2mm Di≤1000 1000＜Di＜1800 Di＞1800 Di≤1000 1000＜Di＜1800 Di＞1800 ≤500㎡ 不得超过2处，且没处≤10000㎡ ±2 ±3 +4，-3 2 3 4 每处 每平方米 每节 取两个截面，每个截面测2点，取偏差值最大1点 每节 每处 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 按批 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 年 月 日 点 数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 进场验收记录： 每处 试验报告编号： 按批 6 7 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

钢管内防护层（环氧涂料）检验批质量检验记录

表A.0.1 编号：020104□□ 021203□□ 021303□□

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主控 项目 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 防腐层材料应符合国家相关标准和设计要求 液体环氧涂料内防腐层表面应平整、光滑、无气泡、无划痕，湿膜应无流淌现象 ≥200 普通级 加强级 特加强级 普通级 2 电火花试验漏点数 加强级 特加强级 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） ≥250 ≥300 3 1 0 个/㎡ 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 按批次 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 年 月 日 序号 检 查 内 容 点 数 1次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 材料 内防腐层外观 成品管进场验收记录：产品检验报告编号： 应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 查施工记录 每根 （节）管 两个截面 各4点 一 般 项 目 1 干膜厚度（µm） 连续测量 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

钢管外防护层检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1次 表A.0.1 编号：020104□□ 021203□□ 021303□□

分部工程名称 专业工长 分包项目经理 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 年 月 日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 1 2 主控 项目 3 材料要求 厚度 防腐层材料应符合国家相关标准按批次 和设计要求 防腐成品管 每20根1组，（不足按1组） 符合本规范第5.4.9条相关规定 补口 补伤 全数检查 防腐成品管 补口 钢管表面除锈质量等级应符合设计要求 石油沥青涂料、环氧煤沥青涂料 每20根1组，（不足按1组），每组一处 成品管进场验收记录：产品检验报告编号： 逐个检测，每个随即抽查一个截面，相互垂直测4点 电火花检漏 逐个检测，每个随即测1点 4 1 一 般 项 目 3 2 粘结力 每20个补口1处 检查厂家提供的等级报告 检查补口处除锈施工方案 外观均匀无褶皱、空泡、凝块 观测， 外观平整光滑，色泽均与，无脱查施工记录 表面除锈质量 外观质量 环氧树脂玻璃钢 层、起壳和固化不完全等现象 观测， 查施工记录 防腐层搭接 外防腐层材料搭接、补口搭接，补口搭接应符合设计要求 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

钢管阴极保护检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 钢管阴极保护所用的材料、设备等应符合国家有关标准和设计要求 管道系统的电绝缘性、电连续性经检测满足阴极保护要求 符合规范规定 管道系统中阳极、辅助阳极安装符合本规范5.4.13、5.4.14条规定 所有连接点按规定做好防腐处理，与管道连接处的防腐材料应与管道相同 顶面高地面40mm以上 符合设计要求，所有引线应保持一定松弛度，并连接可靠牢固 接线盒内各类电缆应接线正确，测试桩的舱门应启闭灵活、密封良好 检查片的材质应与被保护管道相同，尺寸、数量、位置应符合设计要求，距管道外不小于300mm 参比电极选用、埋设深度应符合设计要求 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：020107□□ 020904□□ 021206□□ 021306□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 年 月 日 1 主控 项目 2 3 1 材料要求 阴极保护 系统参数 相关标准和设计要求 全线 成品管进场验收记录：产品检验报告编号： 按SY/T0023 逐个检查 阳极、辅助阳极 连接点防腐 测试桩埋设 测 电缆、引线铺设 接线盒 检查片 参比电极 2 一 般 项 目 3 逐个检查 逐个检查 逐个检查 逐个检查 逐个检查 逐个检查 成品管进场验收记录： 产品检验报告编号： 试 装 置 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

球墨铸铁管接口连接检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 1 主 控 项 目 3 4 1 2 一般项目 4 曲线安装允许转角 3 法兰接口 橡胶圈位置 管节平顺度 环向间隙 法兰接口压兰 2 承插接口连接 检 查 内 容 材料产品质量 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 所有材料质量符合本规范5.5.1条有关规定 两管节中轴应保持同心，承口、承插部位无破损、变形、开裂；插口推入深度应符合要求 法兰压盖的纵向轴线一致，螺栓终拧扭矩应符合设计或说明书要求，连接部位及杆件无变形、破损。 ±3 接口无突起、突弯、轴向位移现象 表A.0.1 编号：020108□□

分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 进场批次 点 数 按规范 1 2 3 4 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 产品质量保证资料编号： 逐个观察检施工记录 逐个接口检，用扭矩扳手检查，检查螺栓终拧记录 全数 1 观察，查测量记录 每处 1 ≮3 螺栓和螺母等连接件规格型号一致，采用钢制螺栓和螺母时，防腐处理应符合设计要求 管径D(mm) 75-600 700-800 ≥900 允许转角 3 2 1 逐个接口检查 用尺量曲线段每个接口 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 化学建材管接口连接检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 1 主 控 项 目 3 4 1 2 检 查 内 容 材料产品质量 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 管及管件、橡胶圈的产品质量本规范5.8.1、5.9.1规定 承口、插口部位及套筒连接紧密，无破损、变形、开裂等现象，插入后胶圈位置正确，无扭曲现象，双道橡胶圈的单口水压试验合格 焊缝应完整，无缺损、变形；焊接力学性能不低于母材；凸缘无气孔、鼓包、裂缝；对接错变量符合要求。 卡箍、法兰等连接件符合要求 承插、套筒式接口插入深度符合要求；相邻管口纵向间隙≥10mm 表A.0.1 编号：020402□□ 021201□□ 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 进场批次 点 数 按规范 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 产品质量保证资料编号：成品管进场验收记录 管道接口 聚乙烯、聚丙烯管接口熔焊 卡箍、法兰等连接件 相邻管口 逐个接口检查，检查施工方案及记录，查单口水压记录 检查熔接工艺试验报告、作业指导书、相关记录、焊接力学性能检测报告 逐个检查 逐个检查，检查施工记录 逐个检查，检查施工记录 一般项目 2 管道接口 3 熔焊连接设备 承插式管道沿曲线安装时的接口转角，玻璃钢管的不应大于规范5.8.3的规定；聚乙烯、聚丙烯管的接口转角≤1.5度；硬聚乙烯管的接口转角≤1.0度 熔焊连接设备的控制参数满足焊接工艺要求；设备及组合件组装正确 钢制部分及配件防腐符合设计要求 查焊接设备质量合格证明书、校验报告、记录 逐个检查、查产品质量合格书、检验报告 4 连接件防腐 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

柔性管道铺设检验批质量检验记录

表A.0.1 编号：020403□□ 工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 2 3 1 一般项目 3 管底高程 （mm） Di＞1000 有压管道 ±30 Di≤1000 有压管道 无压管道 ±30 每管节 1 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 管道埋设深度、轴线位置应符合设计要求，无压力管道严禁倒坡 管道不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形 安装必须稳固，管道安装后应线形平直 无压管道 15 每管节 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 1 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 年 月 日 序号 1 检 查 内 容 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 埋设深度 管道管壁 管道安装 水平轴线（mm） 检查施工记录、测量记录 观察、查施工记录、测量记录 观察，查测量记录 有压管道 无压管道 30 ±10 ±15 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 灌渠基础检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 1 主 控 项 目 3 1 一般项目 2 3 边坡 平面位置 槽底高程（mm） 平面尺寸 放坡开挖的边坡坡度 多线放坡的平台高度 基底表面平整度 2 地基承载力 检 查 内 容 天然地基土观察、检查 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻 满足设计要求 基坑边坡稳定、围护机构安全可靠，无变形、沉降、位移，无线流现象；基底无隆起沉陷、涌水（砂）等现象 ≤50 土方 石方 ±20 +20，-200 满足设计要求 满足设计要求 +100，-50 20 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：020501□□ 020601□□ 020701□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 见施工记录：地基处理资料： 承载力检验报告：验槽记录： 观察 检查 观察、检查 每轴 每25㎡ 每座 每边 每级 每25㎡ 4 1 8 4 每边 1 施工记录：监测记录： 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

灌渠模板检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 1 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 模板及其支架应满足浇筑混凝土时承载力、刚度和稳定性要求，且安装牢固 模板安装位置正确，拼缝紧密不漏浆，对拉螺栓、垫块等安装稳固；模板的预埋件、预留孔洞不得遗漏，且安装牢固。 模板清洁、脱模剂涂刷均匀，钢筋和混凝土接茬处无污染 2 3 ±5 ±3 10 5 5 5 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：020502□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 主 控 项 目 刚度和稳定性 观察 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 查模板支架设计验算资料 2 3 1 2 模板组装 隔离剂 相邻板差 平整度 高程 渠壁、顶板截面尺寸 轴线位移 底板 墙 中心位置 垂直度 观察 观察、检查 每20m 每10m 每10m 每10m 每10m 每10m 每10m 1 1 2 1 2 2 2 模板设计、施工方案： 一般项目 3 4 5 6 止水带 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

灌渠钢筋制作检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 进场钢筋的质量保证资料应齐全，出厂质量合格证明书及各项性能检验报告应符合国家有关标准和设计要求，受力钢筋的品种、级别、规格必须符合设计要求 受力钢筋的弯钩和弯折和箍筋弯钩符合GB50204的相关规定和设计要求 纵向受力钢筋的连接方式应符合设计要求，受力钢筋采用机械连接接头或焊接接头时，其接头应按GB50204的相关规定进行力学性能检验 表A.0.1 编号：020503□□ 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 4 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 主 控 项 目 3 1 钢筋连接 受力钢筋成型长度 弯起点位置 弯起点高度 箍筋尺寸 2 加工质量 1 原材质量 观察，查保证资料 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 出厂合格证明编号 性能复试报告编号： 观察，查施工记录 观察，查施工记录 1 1 1 2 一般项目 +5，-10 ±20 0，-10 ±5 2 弯起 3 钢筋 4 每批、每一种类型抽查1%且不少于3根 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

灌渠钢筋安装检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 主 控 项 目 1 2 3 一般项目 4 受力钢筋的间距 受力钢筋的排拒 钢筋弯起点位置 箍筋、横向钢筋间距 圆环钢筋同心度 （直径小于3m管状结构） 焊接预埋件 受力钢筋保护层 中心线位置 水平高差 基础 绑扎骨架 焊接骨架 1 接头位置 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 同一连接区内的受力钢筋，采用机械连接或焊接接头时，接头面积百分率应符合GB50204的相关规定，采用绑扎接头时，接头面积百分率及最小搭接长度符合GB50141-2008第6.2.4条第三款的规定 表A.0.1 编号：020504□□

分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 4 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 观察，查施工记录 ±10 ±5 20 ±20 ±10 ±10 3 ±3 0~+10 每5m 每5m 每5m 每5m 1 1 1 1 5 每3m 1 6 7 每件 每5m 1 1 板、墙、拱 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 0~+3 每5m 1 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

灌渠现浇混凝土检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 混凝土所用水泥、细骨料、粗骨料、外加剂等原材料产品质量保证资料齐全，各项性能检验报告符合规范和设计要求 混凝土强度要求符合设计要求，混凝土抗渗、抗冻性能符合设计要求 混凝土外观无严重质量缺陷，构筑物外壁不得渗水 构筑物各部位以及预埋件孔、止水带等的尺寸、位置、高程符合设计要求 15 ±10 不小于设计要求 不小于设计要求 ±10 ±10 10 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：020505□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 出厂合格证编号 性能复检报告编号 主 控 项 目 1 原材料 2 混凝土强度 3 外观 4 预埋件孔 1 轴线位移 观察查每批出厂合格证及复检报告 查配合比报告、抗压、抗渗、抗冻试验报告 观察、检查 观察查施工记录 每5m 每5m 每5m 每5m 每5m 每5m 每5m 1 1 1 1 1 2 2 混凝土配合比单编号：抗压、抗渗、抗冻试验报告 一般项目 2 渠底高程 3 管、拱圈断面尺寸 4 盖板断面尺寸 5 墙高 6 渠底中线每侧宽度 7 墙面垂直度 8 墙面平整度 9 墙厚 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 10 +10,0 每5㎡ 每5m 2 2 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

灌渠变形缝检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值）（mm） 变形缝的止水带、柔性密封材料等的产品质量保证资料应齐全，每批的出厂质量合格证明书及各项性能应符合GB50141第6.1.10条设计要求 止水带位置应符合设计要求，安装固定稳固，无孔洞、扭曲、褶皱等现象 先行施工一侧的变形缝端面应平整、垂直，混凝土应密实，止水带与结构咬合紧密，断面混凝土外观严禁出现严重质量缺陷。变形缝应贯通，缝宽均匀一致，柔性密封材料嵌填应完整、饱满、密实。 8 2H/1000，且不大于8 ±3 不小于设计要求 结构断面 ±5 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：020506□□/编号：020604□□/编号：020703□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 1 原材料 主 控 项 目 2 止水带位置 止水带与结构咬3 合变形缝 1 结构断面平整度 2 结构断面垂直度 3 变形缝宽度 4 止水带长度 5 止水带位置 观察 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 出厂合格证编号 性能复检报告编号 观察、检查施工记录 观察 一般项目 每处 每处 每处每2m 1 1 1 1 1 每根 每处每2m 止水带中心 6 相邻错缝 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 ±5 ±5 每处 1 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

灌渠预制构件检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值）（mm） 混凝土所用水泥、细骨料、粗骨料、外加剂等原材料产品质量保证资料齐全，各项性能检验报告符合规范和设计要求 混凝土强度符合设计要求，混凝土抗渗、抗冻性能符合设计要求 预制构件上的预埋件、插筋、预留孔洞的规格、位置和数量符合设计要求 预制构件的外观质量不应有严重质量缺陷，且不得有影响结构性能和安装、使用功能的尺寸偏差。 0，-8 ±5 +4，-2 10 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：020602□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 1 原材料 主 控 项 目 3 预埋（件）孔 4 外观质量 一般项目 1 宽 高 厚 观察查每批出厂合格证及复检报告 查配合比报告、抗压、抗渗、抗冻试验报告 观察 观察、查处理方案 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 出厂合格证编号 性能复检报告编号 混凝土配合比单编号： 抗压、抗渗、抗冻试验报告 2 混凝土强度 横截面 尺寸 每构件 2 2 板对角线差 每构件 2 3 表面平整度 4 预留孔洞中心位置 5 受力钢筋保护层 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 10 5 +5，-3 每构件 2 1 4 每处 每构件 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

灌渠预制构件安装检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值）（mm） 装配式混凝土所有原材料、预制构件等的产品质量保证资料齐全，每批的出厂质量合格证明书及各项性能检验报告应符合国家有关标准和设计要求 预制构件与结构之间、预制构件之间的连接应符合设计要求，安装位置准确，垂直、稳固；相邻构件湿接缝及杯口、杯槽填充部位混凝土应密实，无漏筋、孔洞、夹渣、疏松现象，钢筋连接接头可靠。 安装后的构筑物尺寸、表面平整度应符合设计及使用要求 10 8 0，-5 +10，-5 每5m 1 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：020603□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 1 原材料 主 控 项 目 3 安装要求 一般项目 2 1 底板轴线位移 预留 杯口 轴线位移 内底高程 地宽、顶宽 观察 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 出厂合格证编号 性能复检报告编号 2 缝隙要求 观察、检查施工记录 观察 每10m 1 4 壁板、墙板高程 5 墙板垂直度 6 壁板、拱构件间隙 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 ±5 5 ±10 每块 每块 1 1 2 每处 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

灌渠砖石砌筑检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值）（mm） 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：020702□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 主 控 项 目 1 原材料 2 砂浆强度 3 组砌方式 材料名称 砖、石以及砌筑用水泥、砂等材料的产品质量保证资料齐全，每批的出厂质量观察 合格证明书及各项性能复试报告符合规范和设计要求。 各组试块的抗压强度平均值不得低于3设计强度所对应的立方体抗压强度，任每砌筑100m不小于一组 一组抗压强度不得低于设计强度的75% 应按照GB50141第6.5.10条-6.5.13条观察 有关规定 砖 料石 块石 砼砌块 15 ±10 ±10 ±20 15 ±20 ±10 ±20 20 ±20 ±20 ±20 15 ±10 ±10 ±20 每5m 每5m 每5m 每5m 每5m 1 2 2 2 2 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 出厂合格证编号 性能复检报告编号 试验报告编号： 一般项目 1 2 渠底 轴线位移 高程 中心线每侧宽 3 墙高 4 墙厚 不小于设计要求 5 墙面垂直度 6 墙面平整度 7 拱圈断面尺寸 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 15 15 15 15 每5m 每5m 每5m 2 2 2 10 20 30 10 不小于设计要求 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

工作井围护结构检验批质量检验记录

表A.0.1 编号：020603□□ 工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值）（mm） 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 4 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 检 查 内 容 1 位置选择 主 控 项 目 2 地面井口围护 3 安全通道 4 设备安装、运行 5 井内照明、通风 一般1 桩垂直度 2 桩身弯曲度 观察、查现场检查记录 符合6.2.1规定 安全护栏、夜间照明、警示标志、防汛、观察、查现场检查记录 防雨设施符合规范要求 上、下的安全通道符合规范和设计要求 观察、查现场检查记录 符合6.2.7、6.2.要求 井内照明采用安全电压、通风设施符合相关要求 ＜1% ＜2%L 观察、查现场检查记录 观察、查现场检查记录 每10m 每10m 1 1 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 项目 3 齿槽平直度 4 桩长度 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 无电焊或毛刺 不小于设计规定 全数 全数 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

工作井（沉井）模板检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值）（mm） 模板及支架应满足浇筑混凝土时承载能力、刚度和稳定性要求，且应安装牢固 模板安装位置正确，拼缝紧密不漏浆，对拉螺栓、垫块等安装稳固；模板的预埋件、预留孔洞不得遗漏，且安装牢固 模板清洁、脱模剂涂刷均匀，钢筋和混凝土接茬处无污染。 2 3 ±5 ±3 10 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 表A.0.1 编号：020802□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 主 控 项 目 1 刚度和稳定性 观察 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 查模板支架设计、验算资料： 检查模板设计、施工方案 2 模板组装 3 隔离剂 1 相邻板差 观察 观察、检查 每20m 每20m 每10m 每10m 每10m 1 1 1 2 1 一般项目 2 平整度 3 高程 4 井壁截面尺寸 5 轴线位移 中心位移 6 止水带 垂直度 5 5 每10m 每10m 2 2 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

工作井（沉井）钢筋加工检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 进场钢筋的质量保证资料应齐全，出厂质量合格证明书及各项性能检验报告应符合国家有关标准和设计要求，受力钢筋的品种、级别、规格必须符合设计要求 受力钢筋的弯钩和弯折和箍筋弯钩符合GB50204的相关规定和设计要求 纵向受力钢筋的连接方式应符合设计要求，受力钢筋采用机械连接接头或焊接接头时，其接头应按GB50204的相关规定进行力学性能检验 表A.0.1 编号：020803□□

分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 4 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 出厂合格证明编号 性能复试报告编号： 主 控 项 目 3 一般项1 钢筋连接 受力钢筋成型长度 弯起点位置 弯起点高度 2 加工质量 1 原材质量 观察，查保证资料 观察，查施工记录 观察，查施工记录 每批、每一种类型抽查1%且不1 1 1 +5，-10 ±20 0，-10 2 弯起 3 钢筋 目 4 箍筋尺寸 ±5 少于3根 2 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

工作井（沉井）钢筋安装检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 主 控 项 目 1 一般项目 2 3 4 5 受力钢筋的间距 受力钢筋的排拒 钢筋弯起点位置 箍筋、横向钢筋间距 圆环钢筋同心度 绑扎骨架 焊接骨架 1 接头位置 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 同一连接区内的受力钢筋，采用机械连接或焊接接头时，接头面积百分率应符合GB50204的相关规定，采用绑扎接头时，接头面积百分率及最小搭接长度符合GB50141-2008第6.2.4条第三款的规定 表A.0.1 编号：020804□□ 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 4 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 观察，查施工记录 ±10 ±5 20 ±20 ±10 ±10 每5m 每5m 每5m 每5m 每3m 1 1 1 1 1 （直径小于3m管状结构） 6 焊接预埋件 中心线位置 水平高差 基础 板、墙、拱 3 ±3 0~+10 0~+3 每件 每5m 每5m 1 4 1 7 受力钢筋保护层 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

工作井（沉井）制作检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 主 控 项 目 一般项目 2 混凝土强度 3 外观 1 2 平面寸 长度 宽度 高度 表A.0.1 编号：020805□□

检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 所用工程材料的等级、规格、性能应符合国家有关标准的规定和设计要求 混凝土强度要求符合设计要求，混凝土抗渗、抗冻性能符合设计要求 混凝土结构外观无严重质量缺陷，制作过程中沉井无变形、开裂现象 ±0.5%L,且≤100 ±0.5%B,且≤50 +30 ±0.5%D,且≤100 每座 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 4 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 检 查 内 容 1 原材料 观察查每批出厂合格证及复检报告 查配合比报告、抗压、抗渗、抗冻试验报告 观察、查施工记录 监测记录 每边1点 1 方形每边1 圆形4 2 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 出厂合格证编号 性能复检报告编号 混凝土配合比单编号：抗压、抗渗、抗冻试验报告 3 尺4 直径（圆形） 5 两对角线差 对角线长1%，且≤100 ±15 ≤1%H ±10 ±10 2 6 井壁厚度 7 井壁、隔墙垂直度 8 预埋件中心线位置 9 预留孔（洞）位移 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位意 见 每10米1点 每座 每件 每处 方形每边1 圆形4 1 1 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

工作井（沉井）下沉及封底检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 封底所用材料应符合国家有关标准和设计要求 封底混凝土强度以及抗渗、抗冻性能符合设计要求 封底前坑底标高应符合设计要求，封底后混凝土底板厚度不得小于设计要求 下沉过程及封底时沉井无变形、倾斜、开裂现象；沉井结构无线流现象，底板无渗水现象 不大于下沉总深度的1.5%-2.0%，且不大于500 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：020806□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 出厂合格证编号 性能复检报告编号 1 原材料 主 控 项 目 4 下沉过程 一般下沉3 标高及厚度 2 混凝土强度 查每批出厂合格证及复检报告 查配合比报告、抗压、抗渗、抗冻试验报告 查下沉记录； 监测记录及量测 观察，查下沉记录 每座 取方井四角或原井相互垂直处 混凝土配合比单编号：抗压、抗渗、抗冻试验报告 1 沉井四角高差 项目 2 阶段 顶面中心位移 下沉到位后，刃脚平面中心位置 不大于下沉总深度的1.5%，且不大于300 不大于下沉总深度的1%，下沉总深度小于10m时应不大于100 不大于该两角间水平距离1%，且不大于300；两角间水平距离小于10m时应不大于100 不大于100；地层为软土层时可根据使用条件和施工条件确定 1 1 沉井 取方井四角或圆每座 取方井四角或圆井相互垂直4点取平均值 井相互垂直处1点 2 3 终沉 下沉到位后，沉井四角中任何两角的刃脚地面高差 刃脚平均高程 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

工作井井内结构检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序检 查 内 容 项目 号 主 控 项 目 1 原材料质量 2 结构强度、刚度、尺寸 3 混凝土抗压强度、抗渗 井顶面高程 内导1 轨中心水平位置 安装 两轨间距 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 4 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 表A.0.1 编号：020807□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 年 月 日 一般项目 原材料、成品、半成品的产品质量符 合国家标准及设计要求 工作井结构的强度、刚度和尺寸应满按规范附录F 逐座 足设计要求，结构无滴漏和线流现象 第F.0.3条 抗压每工作班或100m3；抗渗抗压强度、抗渗等级符合设计要求 500m3 顶管、夯管 +3,0 每根导轨2点 盾构 +5,0 顶管、夯管 盾构 顶管、夯管 3 5 ±2 每座 每根导轨2点 两个断面 合格证、检验、复验报告编号： 应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 施工记录编号： 试验报告编号： 盾构 2 盾构后座管片 7 井尺寸 矩形 圆形 高程 水平轴线 每侧长、宽 半径 中心位置 内径尺寸 ±30 垂直度 水平扭转度 ±5 ±10 ±10 不小于设计要求 20 ±20 0.1%H 0.1%L 每环 底部 每座 每个 1 1 2 各1 各1 4 1 8 进、出井预留孔洞 9 井底板高程 顶管、盾构 工作井后背墙 竖、水平 垂直向 每座 每座 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 直线顶管管道检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 管节及附件等工程材料的产品质量应符合国家有关标准和设计要求 钢管接口焊接质量符合规范要求，焊缝无损探伤符合设计要求 无压管道坡度无明显反坡现象 接口橡胶圈安装位置正确，无位移，脱落现象，接口端部无破损、顶裂现象，接口处无滴漏 50 100 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 查钢管焊接检验报告 观察，查施工记录 逐节观察 点 数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：020901□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 出厂合格证编号 性能复检报告编号 年 月 日 合格率 （%） 1 顶管材料 主 控 项 目 4 管道接口 一般直线顶管水平轴线 顶进长度＜300m 300≤L＜1000m 2 接口探伤 3 管底坡度 混凝土配合比单编号：抗压、抗渗、抗冻试验报告 1 每管节 1 项目 2 直线顶管内底高程 相邻管间错口 顶进长度＞1000m 顶进长度＜300m 300≤L＜1000m 顶进长度＞1000m L/10 Di＜1500 Di≥1500 +60,-80 +80,-100 ≤2 +30,-40 +40,-50 每管节 1 每管节 1 3 钢管、玻璃钢管 钢筋混凝土管 1.5%壁厚，且≤20 ≤0.03Di 50 4 钢管、玻璃钢管竖向变形 5 对顶时两端错口 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

曲线顶管管道检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 主 控 项 目 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 管节及附件等工程材料的产品质量应符合国家有关标准和设计要求 钢管接口焊接质量符合规范要求，焊缝无损探伤符合设计要求 无压管道坡度无明显反坡现象 接口橡胶圈安装位置正确，无位移，脱落现象，接口端部无破损、顶裂现象，接口处无滴漏 水平曲线 150 R≤150Di 平轴线 竖曲线 复合曲线 150 200 表A.0.1 编号：020902□□

分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 查钢管焊接检验报告 观察，查施工记录 逐节观察 每管节 1 点 数 1 2 3 4 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 1 顶管材料 2 接口探伤 3 管底坡度 4 管道接口 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 出厂合格证编号 性能复检报告编号 检验报告编号： 一般1 曲线顶管水 项目 2 R＞150Di,水平曲线、竖曲线、复合曲线 水平曲线 竖曲线 复合曲线 150 +100，-150 +150，-200 ±200 +100，-150 ±200 ≤2 每管节 1 每管节 1 曲线顶管内底高程 R≤150Di R＞150Di 相邻管 间错口 钢管、玻璃钢管 钢筋混凝土管 水平曲线、竖曲线 复合曲线 3 1.5%壁厚，且≤20 ≤0.03Di ≤ΔS 50 4 钢管、玻璃钢管竖向变形 5 相邻管间接口最大与最小间隙差 6 对顶时两端错口 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 垂直顶升管道检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 主 控 项 目 一般项2 外观 3 管道防水、防腐 1 顶升管帽盖顶面高程 2 顶升管关 节安装 管节垂直度 管节连接端检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 管节及附件等工程材料的产品质量应符合国家有关标准和设计要求 表A.0.1 编号：020903□□ 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 逐个观察 逐个观察 每根 每节 1 各1 点 数 1 2 3 4 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 1 顶升管道材料 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 出厂合格证编号 性能复检报告编号 管道顺直，无破损，管节无变形破损，底座与水平特殊管节连接符合设计要求 管道防水、防腐蚀处理符合设计要求，无滴漏和线流现象 ±20 ≤1.5%H ≤1.5‰Do,且≤2 施工记录编号： 目 面平行度 1 顶升管节间错口 2 顶升管道垂直度 3 顶升管的中心轴线 开口管顶升口中心轴线 沿水平管纵向 沿水平管横向 沿水平管纵向 沿水平管横向 ≤20 0.5%H 30 20 40 30 每根 顶头底座管节 每处 1 各1 4 1 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

盾构管片制作检验批质量检验记录1

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 预制管片的产品质量符合国家相关标准及设计要求 表A.0.1 编号：021001□□

分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 6 每块钢模 2 4 全数 点 数 1 2 3 4 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 合格证及检验报告编号 1 工厂制作产品质量 主 控 项 目 2 现场制作产品质量 原材材料产品应符合国家相关标准及设计要求 项目 允许偏差 管片宽度 ±0.4mm 钢模弧弦长 ±0.4mm 制底座夹角 ±1º 作允纵环向芯±0.5mm 许棒中心距 产品质量合格证：检验报告：复试报告： 3 混凝土试块强度、抗渗试块 4 外观质量 5 钢筋混凝土管片抗渗试验 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 偏内腔高度 ±1mm 差 管片的砼强度等级、抗渗等级符合设计要求 管片表面应平整，外观质量无严重缺陷、无裂缝；铸铁管或钢管片无影响结构和拼装的质量缺陷 单块管片按设计水压恒压2小时，渗水深度≤1/5管片厚度 3 每台班或每批 逐个观察 每台班或每批次 1组 1块 产品进场验收记录： 抗渗试验记录： 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

盾构管片制作检验批质量检验记录2

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 检 查 内 容 宽度 主 控 项 目 单块 管片 6 尺寸 允许 偏差 弧弦长 管片的厚度 环面平整度 内、外环面与端面垂直度 螺栓孔位置 表A.0.1 编号：021001□□

检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） ±1 ±1 +3，-1 0.2 1 ±1 ±1 每块 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 点数 1 2 3 4 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 内外侧各3 产品质量合格证：检验报告：复试报告： 两端面各1 3 2 4 3 3 螺栓孔直径 环缝间隙 ≤2 ≤2 ±2 +4，-2 （D1-D2）＜2 每条缝 6 6 4 4 各1 管片 水平 7 组合 拼装 检验 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位意 见 纵缝间隙 成环后内径（不放衬垫） 成环后外径（不放衬垫） 纵环向螺栓穿进后，螺栓杆与螺孔的间隙 每环 每处 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

盾构管片制作检验批质量检验记录3

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 点数 4 各2 1 2 3 4 表A.0.1 编号：021001□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 1 管片外观及防腐 一般 项 目 4 2 管片预埋 3 防水 钢筋混凝土管主筋间距 骨架长、宽、高 钢筋混凝土管片无缺棱、掉边、麻面、露筋，表面无明显气泡和一般逐个观察 质量缺陷；铸铁或钢制 防腐层完整 管片预埋件齐全，预埋孔完整、观察 位置准确 防水密封条安装凹槽表面光洁，线逐个观察 形直顺 ±10 每榀 +5，-10 产品进场验收记录： 片的钢筋骨架制作 环、纵向螺栓孔 畅通内圆面平整 ±3 ±10 ±5 ±10 ±5 每处1 4 4 4 4 每处1 主筋保护层 分布筋长度 分布筋间距 箍筋间距 预埋件位置 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

盾构掘进和管片拼装检验批质量检验记录1

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 管片防水密封条性能符合设计要求，粘贴牢固、平整、无缺损、防水垫圈无遗漏 环、纵向螺栓及连接件力学性能符合设计要求，螺栓应全部穿入，拧紧力矩应符合设计要求 钢筋混凝土管片拼装无内外贯穿裂缝，表面无＞0.2mm的推顶裂缝以及混凝土剥落、露筋；铸铁、钢制管片无变形、破损 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 逐个观察 逐个观察 点数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：021002□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 1 防水 一般 项 目 3 裂缝、变形 2 螺栓、连接件力学性能 产品进场验收记录： 逐个观察； 裂缝观察仪检查 4 渗漏情况 5 线形 1 2 3 盾构内4 5 6 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位意 见 管片拼装成环 环缝张开 纵缝张开 衬砌环直径圆度 管道无线漏、滴漏水 全数，按附录F.0.3 观察 1 管道线形平顺、无突变；圆环无明显变形 ≤2 ≤2 5‰Di 5 6 ±100 ±100 每环 相邻管片 间的高差 成环环底高程 环向 纵向 4 1 成环中心水平轴线 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

盾构掘进和管片拼装检验批质量检验记录2

表A.0.1 编号：021002□□

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值）（mm） 范围 点数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 年 月 日 管 7 一般 项 目 道 贯 8 9 10 11 12 通 后 的 允 许 偏 差 相邻管 片间的 高差 环缝张开 纵缝张开 管底 高程 环向 纵向 15 20 2 2 每5环 4 1 输水管道 套管（管廊） ±150 ±100 8‰Di ±150 4 1 衬砌环直径圆度 管道中心水平轴线 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

盾构施工管道钢筋混凝土二次衬砌检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 一般 项 目 1 2 3 4 检 查 内 容 钢筋数量和规格 混凝土强度等级、抗渗 混凝土外观质量 防水处理 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 钢筋数量、规格应符合设计要求 混凝土强度等级、抗渗等级符合设计要求 混凝土外观无严重缺陷，按规范附录G的规定逐段观察 防水处理符合设计要求，管道无滴 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 点数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：021003□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 按进场批次 同一配合比或连续浇筑一次抗压、抗渗个1组 检查施工技术资料 检查防水材料质量保证资料、施工技术资料 保证资料及检验报告编号： 混凝土试验报告编号：抗渗试块报告： 内径 内衬壁厚 主筋保护层厚度 漏、线漏现象。按规范附录F第F.0.3条的规定观察 ±20 ±15 ±5 10 ±100 ±100 10 15 每榀 不少于1点 不少于2点 不少于4点 不少于1点 不少于1点 1 变形缝相邻高差 4 管底高程 管道中心线水平轴线 表面平整度 管道直顺度 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

浅埋暗挖管道土层开挖检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 主控项目 1 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 开挖方法必须符合方案要求，开挖土层稳定 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 点数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：021101□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 开挖方法 全过程检查，查方案、施工和监测记录 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 2 开挖断面 开挖断面尺寸不得小于设计要检查每个开挖断面，查设求，且轮廓圆顺，若出现超挖，其计文件、施工方案、技术资料、施工记录 超挖值必须符合GB50299规范规定 一般 项 目 1 2 3 小导管注浆 轴线偏位 高程 符合设计要求 ±30 ±30 全过程检查，查技术资料、 施工记录 每榀 4 1 每榀 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

浅埋暗挖管道初期衬砌检验批质量检验记录1

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 主控检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 每批钢筋、型钢材料规格、尺寸、焊接质量符合设计要求；每榀钢格栅、钢架的结构形式，部件拼装整体结构尺寸符合设计要求，且无变形 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 点数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：021102□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 1 支护钢格栅、钢架加工、安装 观察 质量保证资料：加工记录： 项目 2 3 钢 钢筋网安装 初期衬砌喷射混凝土 矢高及弧长 拱架（顶拱、墙拱） 墙架长度 拱、墙架横断面 （高、宽） 高度 宽度 扭曲度 每批钢筋材料规格、尺寸符合设计要求；每片钢筋网加工、制作尺寸符合设计要求，且无变形 每批水泥、骨料、水、外加剂等原材料符合国家标准和设计要求；混凝土强度符合设计要求 +200mm ±200mm +100mm ±30mm ±20mm ≤20mm 检查每个开挖断面，查设计文件、施工方案、技术资料、施工记录 管道拱部、侧墙每验收批抗压强度各一组、每40m管道砼抗渗一组 2 1 2 每榀 1 2 3 质量保证资料： 原材料质量保证资料：抗压强度试块报告： 抗渗试块报告： 一般 项 目 格 栅 钢 架 格栅组装加 后外轮廓工 尺寸 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

浅埋暗挖管道初期衬砌检验批质量检验记录2

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 一般 序号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 横向±30mm，纵向±50mm 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 每榀 点数 2 1 2 3 4 表A.0.1 编号：021102□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 钢格横向和纵向位置 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 项 目 栅钢架安装 垂直度 高程 与管道中线倾角 间距 格栅 钢架 钢筋间距 钢筋搭接长 搭接长度 敷设 保护层 5‰ ±30mm ≤2º ±100mm ±50mm ±10mm ±15mm ≥200 符合设计要求 ≤30mm ≯1/6 见表注1 每20m 片 2 2 1 每处1 每处1 2 4 2 2 1个断面 1个断面 加工 钢筋网加工敷设 1榀钢拱架长度 初期衬砌混凝土质量 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位意 见 平整度 矢、弦比 喷射混凝土层厚度 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

浅埋暗挖管道防水层检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 点数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：021103□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 主控项目 1 2 1 材料、品种、规格 焊缝宽度 基面平整度 防水层 每批的防水层及衬垫材料品种、规格必须符合设计要求 双焊缝焊接，焊接宽度不小于10mm，且均匀连续，不得有漏焊、假焊、焊焦、焊穿等现象 ≤50mm ≥100mm ≥50mm 每5m 观察 观察 产品质量合格证明：性能检验报告： 施工记录： 2 一般 项 目 2 敷设质量 卷材环向与纵向搭接宽度 衬垫搭接宽度 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

浅埋暗挖管道二次衬砌检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 点数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：021104□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 项目 1 主控项目 3 混凝土抗压、抗渗 拱部高程（设计标高+预留沉降） 二次衬一般 项 目 二次衬原材料 伸缩缝 2 原材料的产品质量保证资料应齐全，每生产批次的出厂质量合格证明书及各项性能检验报告应符合国家相关标准和设计要求 伸缩缝的设置必须根据设计要求，并应与初期支护变形缝位置重合 混凝土抗压、抗渗等级必须符合设计要求 ±10 ±10 ≤3‰ ≤2 ≤30 +20，-30 抗压 抗渗 逐缝观察 垫层 管道 每批1组 1 2 2 2 2 1 产品质量合格证明：性能检验报告：进场复试报告： 和设计文件对照检查记录 每批1组 每批2组 抗压试块报告编号： 抗渗试块报告编号： 每20m 每20m 每截面 每5m 每5m 每20m 横向：以中线为准 侧模垂直度 相邻两块模板表面高低差 中线 高程 1 砌模板安装 2 砌混凝土 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

定向钻施工管道检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序检 查 内 容 检验依据/允许偏差 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 表A.0.1 编号：021202□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 年 月 日 项目 号 1 主控2 管节防腐层材料 管节拼装、钢管外防腐 接口、管道预水压试验 管道回拖线形、曲率 平面轴向、横向 垂直向高程 平面轴向 平面横向 垂直向 高程 压力管 无压管 （规定值或±偏差值） 管节、防腐层等工程材料的产品质量符合国家相关标准规定和设计要求 管节组对拼装、钢管外防腐层（焊口补口）的质量检验（验收）合格 钢管接口焊接，聚乙烯管、聚丙烯管接口熔焊检验符合设计要求，管道预水压试验合格 管道回拖后的线形应平顺、无突变、变形现象，实际曲率半径符合设计要求 20 ±20 500 1/2倍Di ±1/2倍Di ±20 1/2倍Di ±1/2倍Di +20，-30 20 20 范围 点数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 产品质量合格证明：进场验收记录： 施工检查记录 焊接检验报告：管道预水压试验记录： 应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 全数观察 逐个检查 项目 3 4 1 入土点2 位置 3 一 般 项 目 4 出土点5 位置 6 7 8 9 10 11 控制井 管道 位置 每入、出土点 各1点 各1点 不少于1点 水平轴线 垂直向 高程 压力管 无压管 每节管 井中心轴向（横向） 井内洞口中心位置 每座 各1点 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 夯管施工管道检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检序检 查 内 容 检验依据/允许偏差 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 表A.0.1 编号：021302□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 年 月 日 查 项目 主控项目 号 （规定值或±偏差值） 范围 点数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 1 2 3 1 管节、焊材、防腐层等材料 拼接、外防腐、接口焊接 管道线形、渗水 轴线水平位移 Di＜1500 Di≥1500 管节、焊材、防腐层等工程材料的产品应符合国家相关标准和设计要求 钢管组对拼接、外防腐层（焊口补口）的质量检验（验收）合格；钢管接口焊接检验符合设计要求 管道线形应平顺、无变形、裂缝、突起、突弯、破损现象；管道无明显渗水现象 80 40 60 ≤2 检查 产品质量合格证明：性能检验报告： 原材质量保证资料：进场验收记录： 检查记录：焊接检验报告： 全数观察 观察 按附录F第F.0.3条规定观察记录： 一般 项 目 2 3 管道内底高程 每管节 1 4 相邻管间错口 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

沉管基槽浚挖及管基处理检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 表A.0.1 编号：021401□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 检查 项目 主控项目 1 基础底部高程 土 石 压力管道 无压管道 不小于规定 100 不小于设计要求 砂基础 砾石基础 50 150 0，-300 0，-500 0，-200 0,-100 2 沉管基础 沉管基槽处理、管基结构形式应符合设计要求 1 中心位置与深度 沉管基槽中心位置和浚挖深度应符合设计要求 序号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 检查数量 范围 点数 1 2 3 4 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 检查测量记录与浚挖记录 查施工记录与施工资料 1 一般 项 目 2 整平后基础顶面高程 基槽宽度小于5m时测1点，基槽宽度大于5m时测2点 每5-10m取一个断面 3 基槽底部宽度 4 基槽水平轴线 5 基础宽度 6 整平后基础平整度 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

组队拼装管道沉放检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 表A.0.1 编号：021402□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 检查 项目 1 主控项目 3 一般 项 目 外观检查 2 组队拼装 保证资料 管节、防腐层等工程材料的产品质量保证资料齐全，各项性能符合规范及设计要求 陆上组队拼装管道（段）及接口连接和钢管防腐层（包括焊口、补口）质量经验收合格；钢管接口焊接、聚乙烯管接口熔焊检验符合设计要求，管道预水压试验合格。 管道（段）下沉均匀、平稳，无轴向扭曲、环向变形和明显轴向突弯等现象，水上、水下的接口连接质量经检验符合设计要求 压力管道 0，-200 无压管道 50 0，-100 序号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 检查数量 范围 点数 1 2 3 4 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 检查 质量合格证明：检验报告：进场验收记录： 接口全数观察 焊接报告：水压验收记录： 观察、检查 检查沉放施工记录集相关检测记录： 水上、水下的接口连接检验报告： 1 1 管道高程 每10m 2 管道水平轴线 每10m 1 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

沉放的预制钢筋混凝土管节制作检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 表A.0.1 编号：021403□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 交方班组 检查 项目 序号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 原材料的产品质量保证资料齐全，各项性能符合国家相关标准的规定及设计要求 钢筋混凝土管节中的钢筋、模板、混凝土质量验收合格 混凝土强度、抗渗性能符合要求 混凝土管节无严重质量缺陷 管节抗渗检验时无线流，滴漏和明显渗水现象，经检测平均渗漏量满足设计要求 长 ±10 宽 高 ±10 ±5 ±5 ±5 0.5%L 净宽 净高 ±5 5 10 ±10 ±10 接方班组 检查数量 范围 检查 接口全数观察 观察、检查 按规范附录C进行观察 逐节检查 点数 1 2 检查日期 年 月 日 3 4 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 1 2 主控 项目 3 4 5 保证资料 钢筋、模板、混凝土 混凝土强度 外观质量 抗渗检验 质量合格证明：检验报告：进场复试报告： 混凝土浇筑记录：混凝土试块报告： 预水压渗漏试验记录 1 外包尺寸 每10m 各4点 一 般 项 目 2 3 4 5 6 7 结构厚度 断面对角线尺寸差 管节净尺寸 主筋保护层 平整度 垂直度 平 均 合 格 率 % 底板、顶板 侧墙 每部位 两端面 每10m 每10m 每10m 每10m 各4点 各2点 各4点 各4点 各2点 各2点 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 沉放的预制钢筋混凝土管节接口预制加工检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 表A.0.1 编号：021404□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 工程数量 交方班组 检查 项目 1 主控项目 3 4 5 一般 项 目 3 胶圈安装 1 2 垂直度 端面竖向倾斜度 橡胶圈外观质量 钢壳制作安装 钢壳防腐处理 2 钢壳质量 不平整度 序号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 端部钢壳材质、焊缝质量等级应符合设计要求 ＜5，且每延米＜1 ＜5 ＜5 符合规范表7.4.4-2规定 按设计要求进行端部钢壳的制作与安装 钢壳防腐处理符合设计要求 柔性接口橡胶圈安装位置正确，安装完成后处于松弛状态，并完整地附着在钢断面上 验收部位 接方班组 检查数量 范围 检查 每2m各1点 每个钢壳的钢板面端面 两侧、中间各1点 每个钢壳 两侧、中间各2点 按批次每批检查 逐个观察，查制作与安装记录 观察 逐个观察 点数 1 2 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 年 月 日 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 质量保证资料：焊缝质量检验报告： 质量保证资料，查除锈、涂装记录： 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

沉放预制钢筋混凝土管的沉放检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 表A.0.1 编号：021501□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 工程数量 交方班组 检查 项目 1 沉放前、后检查 序号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 验收部位 接方班组 检查数量 范围 点数 1 2 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 年 月 日 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 主控项目 2 3 1 裂缝检查 接口连接 管道高程 一般 项 目 沉放前、后管道无变形，受损，沉放及接口连接后管道无滴漏、线漏和明显渗水现检查 象。按规范附录F第F.0.3条规定查渗水程度 沉放后，对于无裂缝设计的沉管严禁有观察，对可见的裂缝用裂查技术处任何裂缝；对于有裂缝设计的沉管，其表缝观测仪检测，理方案 面裂缝宽度、深度应符合设计要求， 接口连接形式符合设计文件要求；柔性逐个观察查技术处理方接口无渗水现象，混凝土刚性接口密实、案 无裂缝，无滴漏、线漏和明显渗水现象； 压力管道 0，-200 每10m 1点 无压管道 0，-100 50 50 20 每管节 每10m 每接口每面 4 1 各1点 沉放施工记录 2 沉放后管节四角高差 3 管道水平轴线位置 4 接口连接的对接错口 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

沉管的稳管和回填检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分部工程名称 专业工长 表A.0.1 编号：021502□□ 分项工程名称 项目经理 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主控项 目 一般 项 目 2 3 管基承载力 基槽回填 1 管道变形 2 回填工艺 1 回填材料 序号 检 查 内 容 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 年 月 日 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 稳管、管基二次处理、回填时所用的材料应符合设计要求 稳管、管基二次处理、回填时所用的材料应符合设计要求，管道未发生漂浮和位移现象 管道未受外力影响发生变形、破坏 二次处理后管基承载力符合设计要求 基槽回填应两侧均匀，管顶回填高度符合设计要求 范围 检查 点数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 观察、检查稳管、管基二次处理、回填土施工记录 合格率 （%） 材料质量保证资料编号 观察 检查 每10m 1 二次处理检验报告编号 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

桥管管道安装检验批质量检验记录1

工程名称 分部工程名称 表A.0.1 编号：021601□□

分项工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 检 查 内 容 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 检查 全数检查 每件 每端面 每端面 每件 每件 每件 观察 2 1 1 1 1 3 点数 1 2 3 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 管材、防腐层等工程材料的产品质量保证资料齐全，各项性能检验报告应符合国家相关便准和设计要求 钢管组队与拼装和防腐层(包括焊口、补口)的质量验收合格，钢管接口焊接符合设计要求 ±3 Do/500,且≤5 Do/500,且≤3 L/1500,且≤5 ±L/5000 t/10，且≤,2 管桥位置应符合设计要求，安装方式正4 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 1 2 1 主 控 项 目 钢管预拼装尺寸 2 3 4 5 6 原材料质量 组对与拼装 长度 管口端面圆度 管口端面与管道轴线垂直度 侧弯曲矢度 跨中起拱度 对口错边 管桥位置 质量合格证明：性能试验报告 焊接检验报告编号 3 确，且安装牢固、结构可靠、管道无变形和裂缝等现象 相关施工记录 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 L为管道长度（mm）；t为管道壁厚（mm）

桥管管道安装检验批质量检验记录2

工程名称 分部工程名称 表A.0.1 编号：021601□□ 分项工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 检 查 内 容 顶面高程 中心位置（轴向、横向） 水平度 管道水平轴线位置 管道中部垂直上拱矢高 支架地脚螺栓（锚栓）中心位移 活动支架偏移量 弹6 簧支架 7 工作圈 在自由状态下弹簧各圈节距 两端支承面与弹簧轴线垂直度 支架处的管道顶部高程 平均合格率% 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位意 见 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 点数 1 每件 各1 1 每跨 2 1 1 每件 1 2 3 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） ±5 10 L/1500 10 10 5 符合设计要求 ≤半圈 ≤平均节距10% ≤自由高度10% ±10 4 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 1 支架 2 一 般 项 目 3 4 5 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 L为支架底边长（mm）

混凝土井室检验批质量检验记录

工程名称 分部工程名称 表A.0.1 编号：030001□□ 分项工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 主 控 项 目 1 检 查 内 容 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 4 5 6 7 8 9 10 年 月 日 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 原材料、预制构件的质量符合国家相关标准及设计要求 砂浆强度应符合标准和设计要求 15 +10,0 长、宽或直径 农田或绿地 路面 ±20 +20 与路面规定一致 +10 ±15 +10，-20 +20，-40 应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 原材料 检查施工记录、测量记录 合格证及检验报告编号： 2 1 2 3 砌筑砂浆强度 平面轴线位置（轴向、垂直轴向） 结构断面尺寸 井室尺寸 井口高程 每50m3砌体一组 2 2 2 砂浆试验报告编号： 一般项目 4 1 每座 开槽法管道铺设 5 井底高程 不开槽法管道铺设 6 7 8 踏步安装 窝脚 流槽宽度 Di≤1000 Di＞1000 Di≤1500 Di＞1500 间距及外露长度 高、宽、深 +10 2 ±10 ±10 1 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 砖砌井室检验批质量检验记录

工程名称 分部工程名称 表A.0.1 编号：030002□□

分项工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 主 控 项 目 3 1 2 3 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 原材料、预制构件的质量符合国家相关标准及设计要求 砂浆强度应符合标准和设计要求 砌筑结构应灰浆饱满、灰缝平直、不得有通缝、瞎缝，井室无渗水、水珠现象 15 +10,0 长、宽或直径 农田或绿地 路面 ±20 +20 与路面规定一致 +10 ±15 +10，-20 +20，-40 每座 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 4 5 6 7 8 9 10 年 月 日 检 查 内 容 应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 1 2 原材料 砌筑砂浆强度 砌筑质量 平面轴线位置（轴向、垂直轴向） 结构断面尺寸 井室尺寸 井口高程 检查施工记录、测量记录 合格证及检验报告编号： 砂浆试验报告编号： 每50m3砌体一组 逐个检查 2 2 2 一般项目 4 1 开槽法管道铺设 5 井底高程 不开槽法管道铺设 6 7 8 踏步安装 窝脚 流槽宽度 Di≤1000 Di＞1000 Di≤1500 Di＞1500 间距及外露长度 高、宽、深 +10 2 ±10 ±10 1 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 预制拼装井室检验批质量检验记录

表A.0.1 编号：030003□□

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 主 控 项 目 2 3 1 2 3 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 原材料、预制构件的质量符合国家相关标准及设计要求 砂浆强度应符合标准和设计要求 预制装配式结构应坐浆，灌缝饱满密实，无裂缝 15 +10,0 长、宽或直径 农田或绿地 路面 ±20 +20 与路面规定一致 +10 ±15 +10，-20 +20，-40 每座 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 4 5 6 7 8 9 10 年 月 日 检 查 内 容 应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 1 原材料 砌筑砂浆强度 外观 平面轴线位置（轴向、垂直轴向） 结构断面尺寸 井室尺寸 井口高程 检查施工记录、测量记录 合格证及检验报告编号： 砂浆试验报告编号： 每50m3砌体一组 逐个检查 2 2 2 一般项目 4 1 开槽法管道铺设 5 井底高程 不开槽法管道铺设 6 7 8 踏步安装 窝脚 流槽宽度 Di≤1000 Di＞1000 Di≤1500 Di＞1500 间距及外露长度 高、宽、深 +10 2 ±10 ±10 1 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 雨水口及支管、连管安装检验批质量检验记录

表A.0.1 编号：030004□□

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 1 主 控 项 目 4 1 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 原材料、预制构件的质量符合国家相关标准及设计要求 雨水口位置正确，深度符合设计要求，安装不得歪扭 井框、井箅应完整无损 井内、连接管内无线漏、滴漏现象 ≤10 -5,0 ≤10 长、宽 深 +20，0 0，-20 0，-20 每座 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 4 5 6 7 8 9 10 年 月 日 检 查 内 容 应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 原材料 雨水口位置 井框、井箅 井内 井框、井箅吻合 井口与路面高差 雨水口位置与道路边线平行 井内尺寸 检查施工记录、测量记录 合格证及检验报告编号： 2 3 逐个观察 全数观察 全数观察 1 1 1 1 1 一般项目 2 3 4 5 井内支、连管管口底高程 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

管道支墩安装检验批质量检验记录

表A.0.1 编号：030005□□