准考证编号

（由研招办填写）

2019 年

招收攻读博士学位研究生报名登记表

考 生 姓 名： 考 生 单 位： 报考学科、专业： 研 究 方 向： 指 导 教 师：

① 应试外国语语种

业务课考试科目 ② 填表日期： 年 月 日 长安大学研究生招生办公室制

姓 名 性 别 政 治 面 貌 出 生 年 月 婚 否 民 族 照 片 籍 贯 现在工作或 学习单位 本人通讯地址 （邮政编码） 接收准考证和录取通知书地址 出生地省市 职 务 职 称 本人联系 电话 何时、何地加入何党派 入学日期 何时、何地 参加工作 大学本科毕业学校及毕业专业 硕士毕业学校及 毕业专业 毕业日期 入学日期 毕业日期 硕士学位论文题目 除应试外语语种外，还掌握哪种外语，程度如何？ 已发表论文题目、期刊及发表时间 其他学术成果及奖励

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考生自述（包括政治表现、外语水平、业务和科研能力）： 招生单位录取意见： 盖 章 年 月 日 （签字前，请认真核查上述内容） 本人承诺所提交的信息真实准确，并与网报时所填写的内容一致。本人愿意承担上述信息虚假和两表不一致所带来的一切责任和后果。 考生签名： 年 月 日

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