同伴支持对乳腺癌病人生命质量影响的系统评价

同伴支持对乳腺癌病人生命质量影响的系统评价

杨雪柯，王

颖，杨建国，张梦霞，郭晓贝

Systematicevaluationofeffectofpeersupportonqualityoflifeinbreastcancerpatients

YANGXueke,WANGYing,YANGJianguo,ZHANGMengxia,GUOXiaobei(TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Hubei430030China)

摘要：［目的］系统评价同伴支持对乳腺癌病人生命质量的影响。［方法］计算机检索中国生物医学文献数据库（CBMdisc）、中国学术期刊全文数据库（CNKI）、PubMed、EMbase、CochraneLibrary中关于同伴支持对乳腺癌病人生命质量影响的随机对照研究。由2名研究员对文献进行质量评价和资料提取，并进行描述性分析。［结果］共纳入6项随机对照研究，其中4项研究采用面对面的支持方式，1项研究采用电话或面对面的支持方式，1项研究采用网络支持的方式；3项研究表明同伴支持可提高乳腺癌病人的生活质量，1项研究表明同伴支持提高乳腺癌病人生活质量的作用不明显；2项研究表明同伴支持并未改善乳腺癌病人的焦虑水平，却可以降低抑郁水平；1项研究表明两组病人的焦虑和抑郁水平比较差异无统计学意义。［结论］同伴支持可以短期内提高乳腺癌病人的生活质量，改善病人的抑郁情绪。但随着时间的延长，效果会逐渐弱化。该结果尚需更多样本量、结局指标统一的研究进一步验证。关键词：同伴支持；乳腺癌；生存质量；系统评价；焦虑；抑郁Abstract

Objective:Tosystematicallyevaluatetheeffectofpeersupportonqualityoflifeofbreastcancerpatients.Methods:Random⁃

izedcontrolledstudiesontheeffectofpeersupportonqualityoflifeinbreastcancerpatientsweresearchedbycomputerinCBMdisc,CNKI,PubMed,EMbaseandCochraneLibrary.Qualityevaluationanddataextractionwerecarriedoutbytworesearchers,anddescrip⁃tiveanalysiswasconducted.Results:Sixrandomizedcontrolledstudieswereincluded,fourstudiesweresupportedbyface⁃to⁃facesup⁃port,onebytelephoneorface⁃to⁃facesupport,andonebynetworksupportthreestudiesshowedthatpeersupportcouldimprovethequali⁃tyoflifeofbreastcancerpatients,whileonestudyshowedthatpeersupporthadnosignificanteffectonthequalityoflifeofbreastcancerpatients.Twostudiesshowedthatpeersupportdidn'timproveanxietylevelsinbreastcancerpatients,butreduceddepressionlevels.Onestudyshowedthattherewasnostatisticallysignificantdifferenceinanxietyanddepressionlevelsbetweenthetwogroups.Conclusion:Peersupportcouldimprovethequalityoflifeandrelievedepressionofbreastcancerpatientsinashorttime.Butastimewenton,theef⁃fectwouldgraduallyweaken.However,theresultsneedtobefurtherverifiedbymorestudieswithlargesamplesizeanduniformoutcomeindicators.Keywords

peersupport;breastcancer;qualityoflife;systemevaluation;anxiety;depression

中图分类号：R47文献标识码：Adoi:10.12102/j.issn.1009-93.2019.15.005

乳腺癌是危害女性最常见的癌症之一，预估到21世纪50年代，每年乳腺癌新发病例近320万例[1]，同时乳腺癌也是我国女性最常见的恶性肿瘤[2]。乳腺癌的治疗以根治术或改良根治术为主，辅以化疗和放疗，治疗时间较长，出现的并发症较多。有学者认为心理社会因素不仅会影响乳腺癌的发生，也极大影响病人的治疗效果和预后[3]。因此，寻求社会支持对疾病的治

疗和康复可能有着积极的促进作用。同伴支持是指有相似年龄、背景、经历、体会等具有共同语言的人在一起分享信息、观念或行为技能的教育模式[4]。同伴支持作为常见的社会支持方式，已广泛用于糖尿病病人的健康教育中，并取得较好的成效[5]。然而，同伴支持在提高乳腺癌病人生命质量中的作用尚无高质量的证据，故本研究开展系统评价，对同伴支持的形式、内容、频次、时间等进行总结，以期为提高乳腺癌病人生命质量提供参考。

基金项目作者简介

湖北省自然科学基金，编号：2015CFB712。

杨雪柯，硕士研究生，单位：430030，华中科技大学同济医学

11.1

资料与方法文献检索

系统检索中英文公开发表的随机对

院附属同济医院；王颖（通讯作者）、杨建国、张梦霞、郭晓贝单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院。引用信息

杨雪柯,王颖,杨建国,等.同伴支持对乳腺癌病人生命质量

影响的系统评价[J].护理研究,2019,33(15):2573⁃2577.

照试验，以“乳腺癌、同伴支持、同伴教育”为中文检索词，计算机检索中国生物医学文献数据库（CBMdisc）、中国学术期刊全文数据库（CNKI）。以“breastcancer、

·2574·

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breast、mammary、cancer、tumor、neoplas*、carcinoma*、peersupport*、peereducat*、peerdiscuss*、peercoach*、peercounsel*、peermentor*、trainedpatient、trainedpeer”为英文检索词，计算机检索PubMed、EMbase、Co⁃chraneLibrary。检索时限均从建库至2017年11月11日。采用主题词与自由词联合检索的方法，双人反复检索后确定，并通过所获文献的参考文献进一步检索。1.2文献纳入与排除标准1.2.1

纳入标准

①研究类型为随机对照试验，语种

为中/英文；②研究对象为年满18岁以上，病理诊断确诊为Ⅰ~Ⅲ期乳腺癌的病人，之前未参加过同伴教育，没有其他系统疾病及重大精神病史；③干预措施：试验组进行同伴支持项目；④结局指标为乳腺癌病人生活质量测评和（或）焦虑、抑郁评价，生活质量测评工具包括生命质量评分量表（FACT⁃B）、癌症病人生命质量测定量表（EORTC⁃QLQ⁃C30）和健康调查简表（SF⁃36）等；焦虑、抑郁测评工具包括医院焦虑抑郁量表HADS）和简明症状量表(BSI)。1.2.2

排除标准

①纳入复发或转移乳腺癌病人的

研究；②研究对象中包括其他癌症的随机对照试验；③重复发表。1.3

文献筛选和资料提取

由两名研究员对文献的

题目和摘要进行阅读，如果初步符合纳入标准，再进一步阅读全文，根据纳入与排除标准进行筛选。阅读全文后进行资料提取，内容包括同伴支持者的招募及培训、样本量、干预措施、干预时间、结局指标以及测定时间等。1.4

质量评价

采用Cochrane偏倚风险评估工具[6]，

由两位研究者对纳入研究的方法学质量进行评价，然后核对结果，如遇分歧，可以讨论解决，或请第3位研究者进行仲裁，并最终达成一致。文献评价内容主要包括：①随机序列的产生；②随机方案的分配隐藏；③对结果测量者采取盲法；④结局指标数据的完整性；⑤选择性报告研究结果；⑥其他方面偏倚。A级为完全满足上述标准，发生偏倚的可能性最小；B级为部分满足上述标准，发生偏倚的可能性为中度；C级为完全不满足上述标准，发生偏倚的可能性为高度。2结果

2.1

文献检索结果

初检文献1013篇，其中中文19

篇，英文994篇。采用NoteExpress软件查重，排除重复题录234篇。经阅读题目和摘要后去除760篇，纳入临床对照研究19篇，进一步阅读全文后，排除其中的非随机对照试验、纳入标准不符合以及无法获得结果

资料的13篇文献，最终纳入文献6篇，文献筛选流程见图1。

图1

文献检索流程及结果

2.2纳入研究的一般情况6篇文献均为随机对照

试验，且均为英文。一般情况见表1。

2.3

方法学质量评价

采用Cochrane偏倚风险评估

工具对随机对照试验进行质量评价并分级。6篇文献均为随机对照试验，纳入研究的随机方法包括随机数字表法[7]、随机识别码[12]、最小化[10]、未报道[8⁃9,11]；两篇文献[7,12]分配隐藏充分；6篇文献[7⁃12]报告了脱落、失访的病例数；3篇文献[7,11⁃12]进行了意向性分析。由于同伴支持很难做到研究者和参与者的盲法，故在评价实施偏倚中只包括评价者单盲。纳入的6篇随机对照试验的文献质量见表2。2.4

纳入研究的主要内容

纳入的6篇随机对照试

验[7⁃12]，全部都是英文文献，其中3篇[8,10⁃11]的研究对象为接受过乳腺癌治疗的病人（包括放疗、化疗和手术等），3篇[7,9,12]的研究对象为新诊断为乳腺癌的病人。同伴支持都是针对Ⅰ~Ⅲ期的乳腺癌病人，同伴支持的形式包括面对面、网络支持[9]和电话咨询[7]，其中面对面交流是同伴支持最常见的形式[7⁃8,10⁃12]，面对面交流包括

一对一[7,10，12]和小组讨论[8，11]

。每次同伴讨论的时间

20~90min，频率为每周1次[7⁃8,11⁃12]或两周1次[10]。Lee等[7]研究的同伴支持内容为讨论术后的情绪低落和身体不适。Helgeson等[11]的研究中同伴支持的主要内容是积极或消极情绪的表达。Salzer等[9]的研究中同伴支持的形式是自由的网上交流。Schover等[10]的研究中同伴支持是围绕手册展开，手册的内容包括乳腺癌的治疗与疼痛、癌症与家庭等话题，在每次同伴支持开

（护理研究2019年8月第33卷第15期（总第635期）

表1

纳入研究Lee等[7]2013

样本量（试验组/对照组）

/65

同伴招募及培训

纳入研究的一般情况

干预措施

试验组

对照组

资料收集时间基线干预结束时

·2575·

结局指标HADS

13名乳腺癌幸存术后6周内接受同伴支持，每常规护理

至少4次见面者，至少在1年前周见面1次，

每次20min，一对一完成主要的癌症或电话，

治疗，参加3个工作坊培训

选取5个处于I~II面对面交流同伴教育为由常规护理期乳房切除术后同伴教育者主导的组内谈至少5年的病人为

话，每周1次，为期1个月

同伴教育者，进行培训，包括4次会议，每次至少1h未提及

网络同伴支持

教育

Sharif等[8]201049/50

干预前干预结束时干预后2个月

EORTC⁃

QLQ⁃C30、EORTC⁃BR23

Salzer等[9]201051/27

基于网络的健康基线

干预后4个月干预后12个月

FACT⁃B总分BSI⁃18

Schover等[10]2011151/1463个月的训练包面对面交流同伴咨询会议电话咨询：鼓励基线

括讲课阅读、角包括6周内3次会议，每次病人与咨询员联干预结束后6色扮演、研究道持续60~90min，主题围系，围绕手册，每个月、12个月德以及与牧师讨绕手册论精神辅导

次不超过30min

Helgeson等[11]200160/66

未提及面对面交流同伴讨论，8个周会，每次60min

常规护理干预结束后干预结束后4个月、10个月、16个月、28个月、40个月

SF⁃36

Napoles等[12]201576/75

双语或西班牙语的面对面交流，1次/周，每次常规护理拉丁裔乳腺癌幸存90min，共8周者，已完成积极治疗，并在诊断后至少3年内没有复发

基线

干预后3个月干预后6个月

FACT⁃B、BSI

注：①EORTC⁃BR23为乳腺癌生存质量量表；②BSI（BriefSymptomInventory）为简明症状量表

表2

纳入研究Lee等[7]2013Sharif等[8]2010Salzer等[9]2010Schover等[10]2011Helgeson等[11]2001Napoles等[12]2015

随机序列的

产生低风险不清楚不清楚低风险不清楚低风险

分配隐藏低风险不清楚不清楚不清楚不清楚低风险

纳入研究的质量评价

盲法（测量者）不清楚低风险不清楚高风险不清楚低风险

结果数据的完整性低风险低风险低风险低风险低风险低风险

选择性报告研究结果低风险低风险低风险低风险低风险低风险

其他偏倚低风险低风险低风险低风险低风险低风险

质量等级ABBBBA

展之前首先对病人进行评估，选择重点话题。Napoles等[12]的研究中同伴支持的主要内容是情感支持、癌症及其治疗的信息。Sharif等[8]的研究中同伴支持的内容包括癌症、乳腺癌、诊断、治疗、并发症、自我保健、放

松技术和适应疾病的概念。

纳入文献的失访偏倚均为低风险，其中2篇[8⁃9]文献缺失数据不足以影响结局指标，并对缺失原因进行描述，2篇文献[7,10]干预组和对照组缺失数据的数目相

·2576·

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当，且缺失原因类似。其中3篇文献[7,11⁃12]对于缺失数据进行意向性分析。纳入文献的发表偏倚均为低风险，对于预先说明的主要和次要结局均进行了报道，其中4篇文献[7,9⁃11]客观真实地报道了研究的阴性结果。2.5同伴支持对乳腺癌病人的效果分析2.5.1

同伴支持对乳腺癌病人生活质量的影响

由

于结局指标的测量工具不同，未能对数据合并进行Meta分析，只进行了描述性系统评价。4篇研究[8⁃9,11⁃12]报告了同伴支持对乳腺癌病人生活质量的评分，其中1项研究[8]使用了EORTC⁃QLQ⁃C30和EORTC⁃BR23，2项研究[9,12]使用FACT⁃B，1项研究[11]采用SF⁃36对生活质量进行测量。Sharif等[8]的研究中使用EORTC⁃QLQ⁃C30量表评估的结局指标表明，在不考虑时间变量的前提下，干预组疲劳、疼痛、失眠和食欲下降与对照组比较没有明显的差异，若考虑时间因素，干预组的上述4个方面在干预前、干预后及干预2个月后与对照组比较差异有统计学意义。使用EORTC⁃BR23量表评估的结果中，若不考虑时间因素，干预组的4个方面（系统治疗的副作用、乳房症状、手臂症状、脱发引起的烦恼）与对照组比较差异无统计学意义，若考虑时间因素，干预组的上述4个方面在干预前、干预结束及干预2个月后与对照组比较差异有统计学意义。此外，干预组的总体健康状况、身体功能、角色功能、认知功能、情绪功能、社会功能日益改善，对照组的上述功能日益下降。Salzer等[9]的研究采用FACT⁃B的总分进行生命质量的测评，结果表明实验组和对照组在生活质量评分方面的差异有统计学意义。Na⁃poles等[12]的研究表明，3个月后干预组在情绪幸福感和享受生活方面显著优于对照组；6个月后干预组在生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况、享受生活和整体生活质量方面显著优于对照组。由于该研究在量表的使用过程中对条目进行删改，所以对于上述两项研究[9,12]无法进行数据的合并。Helgeson等[11]的研究采用SF⁃36量表，结果表明对照组与实验组比较差异无统计学意义。2.5.2

同伴支持对乳腺癌病人焦虑、抑郁的影响

3

篇研究[7,10,12]报告了同伴支持对乳腺癌病人焦虑、抑郁的影响，其中2篇[10,12]应用BSI进行评价。Schover等[10]的研究采用18个条目的BSI简表，其研究结果表明，在干预6个月后，两组抑郁水平比较差异有统计学意义，但是在干预后12个月时两组抑郁得分相近，差异无统计学意义。Napoles等[12]采用BSI中焦虑和抑郁分量表，结果表明，干预3个月后两组焦虑、抑郁差异

均无统计学意义，干预后6个月两组焦虑水平比较差异亦无统计学意义，抑郁水平比较差异有统计学意义。1篇研究[7]采用HADs进行评价，结果表明两组病人焦虑和抑郁水平比较差异无统计学意义。3讨论

3.1

纳入研究的方法学质量

本次研究纳入的6篇

文献均为外文文献，质量等级为A级的有2篇[7,12]，质量等级为B级的有4篇[8⁃11]。纳入研究的总体质量不高，主要与研究设计欠严谨有关。其中仅有3项研究[7,10,12]明确指出随机的具体方法，仅有2项研究[7,12]明确指出分配隐藏的方法，仅有2项研究[8,12]对测量者实施了盲法。3.2效果评价

3.2.1

同伴支持的开展形式

5项研究[7⁃8,10⁃12]采用的

是面对面讨论的形式，1项研究[9]采用的是网络同伴支持的方式。目前面对面同伴支持应用较广泛，在开始同伴支持前，讨论的主题和方向会提前进行设定，保证同伴支持计划的顺利完整实施。网络同伴支持开展的较少，方便、及时、成本低是其突出优点，但是也具有不易控制等局限性，所以对于网络同伴支持的实施方案尚需更多探讨。同伴支持开展的时间多为8周[11⁃12]，但是会根据研究对象疾病的不同分期、治疗方案进行调整。Lee等[7]的研究中，在1个月内诊断为乳腺癌的病人更需要接受治疗，所以进行了术后6周的同伴支持。同伴支持开展的频率以每周1次多见。对于每次同伴支持进行的时间，则应该根据同伴支持的人数和内容进行调整。Lee等[7]的研究中采用的是一对一同伴支持，并且讨论内容是术后的情绪低落和身体不适，该研究中每次同伴支持的时间至少为20min。Sharif等[8]的研究中，同伴支持是小组讨论的形式，并且讨论内容包括癌症相关知识、自我保健、放松技术等，所以每次会议时间约是1h。3.2.2

同伴支持对乳腺癌病人生活质量的效果评价4项研究[8⁃9,11⁃12]报告了同伴支持对乳腺癌病人生活质量的影响，虽然应用不同的量表，但是3篇研究[8⁃9,12]结果表明，同伴支持对乳腺癌病人生活质量的提高是有意义的。乳腺癌病人通过与同伴教育者的交流，可缓解孤立感，增加对癌症的认识，接受癌症诊断的事实，重新评估自身的处境，并且积极应对癌症的治疗，所以同伴支持对乳腺癌病人的生活质量提高是有积极影响的。另一项研究[11]表明，同伴支持对乳腺癌病人生活质量的提高不明显，这可能是因为结局指标测量时间与同伴支持实施时间相隔太久导致的。该研究中结局

护理研究2019年8月第33卷第15期（总第635期）指标测量时间依次为4个月、10个月、16个月、28个月、40个月。为期8周的同伴支持的效果随着时间的延长而逐渐弱化。乳腺癌的治疗是一个漫长的过程，因此对于乳腺癌病人的同伴支持，长期的效果可能会更加显著，基于社区的同伴支持更有利于同伴支持的长期进行。3.2.3同伴支持对乳腺癌病人焦虑、抑郁的效果评价

Lee等[7]的研究结果表明，两组病人的焦虑和抑郁

水平差异无统计学意义，出现该结果的原因可能是纳入的研究对象为1个月之内确诊为乳腺癌的病人。乳腺癌的诊断对于病人是一个巨大的应激，病人的心理变化过程复杂。恶性肿瘤病多要经历怀疑否认期、愤怒发泄期、悲观抑郁期、绝望濒死期、恢复平静期5个心理过程[13]。干预后6周时两组病人的焦虑和抑郁水平有不同程度的下降，可能与上述5个时期的心理变化过程有关，所以两组比较差异无统计学意义。由于各研究采用不同的量表进行结局指标的测量，所以没有对其进行数据的合并。但是从两项研究[10,12]结果中可以看出，同伴支持并未改善乳腺癌病人的焦虑水平，却改善了抑郁水平。此外，同伴支持的长期效果较难维持，会随着时间的延长而逐渐减弱。3.3

本系统评价的局限性

本系统评价只检索了公

开发表的中英文文献，可能存在文献检索不全的情况。纳入的6篇研究中，其中4篇文献的质量评价为B等。各研究同伴支持的实施方法、干预频率、结局指标的测量时间也不尽相同，均可能会导致研究结果存在异质性。由于结局指标的测量工具不同，未能对数据合并进行Meta分析，只进行了描述性的系统评价。4

小结

同伴支持可以短期内提高乳腺癌病人的生活质量，改善病人的抑郁状态，但随着时间的延长，效果逐渐减弱。乳腺癌病人的同伴支持是一个长期的干预过程，基于社区的同伴支持活动更容易开展并维持较长时间。未来应进行不同时长的同伴教育对照研究，统一结局指标的测量工具，并对长期的结局指标进行测量，进一步验证其对乳腺癌病人生活质量及心理状态的影响。

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（收稿日期：2018-05-07；修回日期：2019-07-10）

（本文编辑崔晓芳）