受害人：_______，男，汉族，___年___月___日出生，住址：
侵害人：_______，男，汉族，___年___月___日出生，住址：
__年 __月 __日下午，_______因邻里纠纷与______发生争执并在争执过程中造成______右腿受伤。 __年 __月 __日，_______因涉嫌故意伤害罪被_区刑事拘留。
由于_______的过错行为，已经给受害人______造成了身体上的创伤和财产损失，对此，_______深有悔意。现双方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以资双方共同信守：
1、_______对自己的违法行为给______造成的.损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求______予以宽恕。
2、_______一次性赔偿 _______医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等财产损失合计人民币___万元。
3、_______应在本协议签订之日起日内付清上述赔偿款项。_______付清上述赔偿款项后，双方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止，梁______也不再追究 _______的民事责任。
4、_______本着化解矛盾、邻里和睦的态度，对_______的故意伤害行为给予谅解，同意并请求公关机关对本案作调解处理，不再请求机关追究_______故意伤害的刑事责任。
5、本协议一式三份，由双方各执一份，呈交__区一份存档一份。
受害人：___签订时间：___年___月___日
侵害人：___签订时间：___年___月___日
