中药饮片供应商资质定期评估记录
供应商名称： 评估日期： 年 月 日
合格 不合格 最终评定 企业资质评估 1 药品经营许可证（盖红章的复印件） 2 企业营业执照（盖红章的复印件） 3 GSP证书复印件（盖红章的复印件） 4 税务登记证（盖红章的复印件） 5 法人授权委托书（有效期内的原件） 6 被委托人的身份证复印件、上岗证复印件 7 饮片供应商资质质量保证协议、饮片购销合同 供货质量评估8 饮片质量是否符合炮制规范 9 包装是否符合相关规定 10 药品等次是否符合要求 11 每批饮片是否有出库单（随货同行单或者销售清单） 12 送货品种是否齐全 13 供货是否及时 14 饮片包装是否完好 15 其它应有伴随服务（如装卸货、退换货等） 评估人员签名：
药剂科意见：
