宽甸满族自治县中医院
5.3.1
中药饮片供应商评估表
供应企业：
评估时间：
证照名称
有无证照 / 资料 有（）无（） 有（）无（） 有（）无（） 有（）无（） 有（）无（） 有（）无（） 有（）无（）
经营项目
是否符合规定 是（）否（） 是（）否（） 是（）否（） 是（）否（） 是（）否（） 是（）否（） 是（）否（）
备注
1.企业法人营业执照
2.药品生产许可证或药品经营许可证 3.GMP 证书 4.GSP 证书
5.销售人员的授权委托书、资格证明、身份证 6.质量保证协议书 7.廉洁协议书
证 照 资
质
是否可以经营 是（）否（） 是（）否（） 是（）否（）
备注
1.中药饮片
2.医疗用毒性中药饮片 3.品（罂粟壳） 4.野生动物经营许可
评估项目
1.中药饮片名称是否规范
2.中药饮片包装是否标示生产批号 3.中药饮片包装是否符合要求是 4.包装称量是否与标示一致
5.药检报告检查内容是否按标准全检 6.中药饮片质量抽检情况
评估项目
经 营 范 围 评 估
是（）否（） 是否符合规定 是（）否（） 是（）否（） 是（）否（） 是（）否（） 是（）否（）
情况汇总
备注
备注
服
务1.送货及时率 质
2.送货量与计划量相符率
量
评3.退货率
估
4.送检次数及检验结果
评估结果：
优秀（）合格（）不合格（）
评估意见建议：
评估小组签字（医院公章）
年月日
被评估企业信息反馈意见：
同意（）不同意（）
不同意理由：
被评估企业负责人签字（企业公章）
年
月
日
