中药饮片供应商资质定期评估记录
供应商名称： 评估日期： 年 月 日
评估项目
一、企业资质评估 1、药品经营许可证（盖红章的复印件） 2、企业营业执照（盖红章的复印件） 3、GSP证书复印件（盖红章的复印件） 4、税务登记证（盖红章的复印件） 5、法人授权委托书 6、被委托人的身份证复印件、上岗证复印件 7、饮片供应商质量保证协议、饮片购销合同 二、供货质量评估 8、饮片质量是否符合炮制规范 9、包装是否符合规定 合格 □ 合格 □ 有 □ 有 □ 有 □ 有 □ 有 □ 有 □ 合格 □ 符合 □ 符合 □ 不合格 □
不合格 □ 无 □ 无 □
无 □
无 □
无 □
无 □
不合格 □
不符合 □ 不符合 □
10、药品等级是否符合要求 符合 □ 不符合 □
11、每批饮片是否有出库单（随货同行单或者销售清单） 有 □ 无 □
12、送货品种是否齐全 齐全 □ 不齐全 □
13、供货是否及时 14、饮片包装是否完好 15、其它应有伴随服务（如装卸货、退换货等） 及时 □ 完好 □ 有 □ 评估人员签名：
药剂科意见：
不及时 □
不完好 □
无 □
