中药饮片供给商资质按期评估记录
中药饮片供给商资质按期评估记录
供给商名称：评估日期：年代日
企
业1药品经营赞同证（盖红章的复印件）
合格不合格最后评定
资 质
评2 公司营业执照（盖红章的复印件） 估
3 GSP证书复印件（盖红章的复印件） 4 税务登记证（盖红章的复印件） 5 法人受权拜托书（有效期内的原件）
6 被拜托人的身份证复印件、上岗证复印件 7 饮片供给商资质质量保证协议、饮片购销合同 供
货8饮片质量能否符合炮制规范 质 量
评9 包装能否符合有关规定 估
10 药品等次能否符合要求
11 每批饮片能否有出库单（随货同行单或许销售清单） 12 送货物种能否齐备 13 供货能否实时
14 饮片包装能否
15 其余应有陪伴服务（如装卸货、退换货等）
评估人员署名：
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药剂科建议：
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