编号：项5.1
孕产妇健康管理档案核查表
说明：说明：
1.本表用于核查档案的真实性、规范性。
2.本表由孕产妇健康管理考核专家负责填写，并对本表真实性负责。 3.本表在1对1抽样的基础上通过电话进行核实。
4.考核结束后项目专家统计考核结果，填写统计表，经核实签字后于次日6:00前交联络员封存。 问卷 序号 基础资料 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 2 2.1 2.2 2.3 2.4 3 3.1 3.2 3.3 地区： 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构） 档案编号 姓名 性别 ①男 ②女 分娩时间： 年 月 日 联系方式 孕产妇健康管理档案调查 回答问题者与核查对象的关系： ①本人 ②亲属 ③其他（ ） ④未联系上（结束问卷，作为失访） 您个人/核查对象在怀孕时和产后接受过当地基层医疗机构提供的免费随访体检服务吗？ ①知道 ②记不清/不了解（作为失访，结束问卷） 您个人/核查对象了解/记得在怀孕时和产后的随访情况吗？ ①了解/记得 ②不了解/不记得（作为失访，结束问卷） 是否失访 ①失访（结束问卷） ②不失访 孕产妇健康管理档案真实性 与第1次产前随访记录和最近1次产前随访记录不符的内容 （可多选。根据档案记录核实，有1项与记录不符即为不真实） ①孕产史（第1次产前随访） ②接受产科检查（最后1次产前随访） ③是否测量血压（最后1次产前随访） ④是否检测血红蛋白（最后1次产前随访） 分娩出院后，是否接受过基层医疗卫生机构医务人员的访视服务 ①是 ②没有（视为不真实） ③未分娩（跳转到3.3） 这些健康检查和随访服务是免费的吗 回答 — — — 3.4 4 4.1 4.2 4.3 4.4
①是 ②不是（收费金额及原因： ） 是否真实 ①真实 ②不真实 孕产妇产后访视管理档案规范性核查 健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求 ①是 ②否（视为不规范） 是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，在产后28天内进行了产后访视 ①是 ②否（视为不规范） “产后访视记录表” 填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选。根据记录表核查，3项及以上空项、漏项或错项为不规范） ①随访日期 ②体温 ③一般健康状况 ④一般心理状况 ⑤血压 ⑥乳房 ⑦恶露 ⑧分类 ⑨指导 ⑩转诊 ⑾随访医生签名 是否规范 ①规范 ②不规范 考核人（签字）： 考核时间：
