村委会：
我家住 村民小组(自然村)，家庭人口 人，其中，有劳动能力 人，老年人 人，残疾人 (残疾人定为 级) 人重病 人，家庭年人均收入 元，具体情况如下表：
特此申请为贫困户，望批准!
此致
敬礼！
申请人：
时间：
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